二级医院病案管理制度十篇-ag尊龙app

二级医院病案管理制度篇1

[关键词] 精细化管理； 质控管理； 病案； 实施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055

[中图分类号] r197.32； g271 [文献标识码] a [文章编号] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02

病案是医院医疗机构承载的信息资源，随着医院管理制度规范化的，病案管理已走向高质量精细化管理，由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统，并可产生、提炼出大量的有价值的信息[1]。为满足向医院与社会提供服务的优质病案管理，必须努力提高病案内容质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好地为医院、社会和患者服务。

1 医院病案精细化管理体系建立的迫切性

最近几年，根据分析病案质量检查的相关资料得知，医院病案具体面临的问题体现如下：出院记录、总结相对空洞简单，患者再一次到医院接受治疗时便可以从医院总结中发现信息有限的缺陷，对于医院的形象无法全面展示，无法满足充当医院名片的需求；没有详细的咨询患者电话、身份证号、家庭住址等方面的信息，通常是以“不详”或者“无”简单填写，导致在随访患者时有较大的难度；由于患者没有完整、准确、精炼的主诉，造成大部分有着诊断意义的症状会出现遗漏的情况；围绕病史对患者疾病进行诊断时没有明确的描述，对于患者病情出现的改变通常是简单的记录，没有清楚地注明诊断治疗过程中药物的使用情况；检查患者的特征时对于具有重要诊疗价值的阴性特征、阳性特征没有重视。病案质量检查过程中常会出现上述问题，通过分析医务人员记录内容、病历行为得知，医院没有充分重视病案质量。现今，我国临床医学病案质量检查工作中存在的弊端在很大程度上影响解决以及防范医疗纠纷的工作。所以，促进病案质量提高在医院管理工作中占据非常重要的位置，应该通过构建较强操作性、客观性、严格性的质量控制管理制度规范病案质量检查工作，使医院护理质量、医疗质量、医院病案质量得到明显提高，给医护人员、患者自身权益的合法性提供保障。

2 医院病案精细化管理体系的建立

2.1 制定适合医院特色的医院病案质量检查标准

根据卫生部2010年版病历书写规范及他院先进的管理经验，结合医院特点，制定了具有自身特色的住院病历质量检查标准。具体建立步骤为： ① 由医务部医疗质量控制科及病案管理委员会讨论制定医院病历质量检查试行标准； ② 各科室科主任、科室环节质控员组织各科医护人员对试行标准的分值及内容提出修订意见； ③ 对照修订后的试行标准，各科环节质控员及医院终末质控员对医院病案试行考核，对试行标准中存在的问题进一步调整修正； ④ 对照再次修订后的试行标准，对在架及出院病案医务部医疗质量控制科及病案管理委员会与临床科室就存在的问题进一步沟通、修订形成正式标准。

2.2 健全医院病案实施精细化管理的三级质量控制组织

要想病案实施精细化管理得到落实，则应该采取针对性的措施对医院病案三级质量控制体系进行完善。首先，管床医师为第一级，医师应该对检讨、评价、病历等给予重视，同时明确工作标准以及职责，禁止出现加压、拖拉的情况。科室相关流程质量控制小组为第二级，病例质量控制工作应该落实在护士长、专科主任中，建立控制病例质量的体系，确保病例质量得到严格监控。每个科室派出一名护士、医师，分别控制病案质量以及病案完成的情况。医院病案管理部分为第三级，分别通过科室主任、医院质量控制专员组成委员会，通过医务部、病案室负责医疗质量控制工作，分别控制病案终末质量、病案项目缺失情况、病案是否有效归档等方面的质量。

3 精细化管理体系实施在医院病案管理中的方式

医院病案质量管理工作具体包括书写缺陷、护理记录、知情同意书、辅助检查、医嘱单、感染控制、手术相关记录、病程记录、入院记录、死亡总结、出院总结、病案ag尊龙app首页、基本原则等方面的内容进行检查。检查内容中设置26项重度缺陷，19项中度缺陷，对考核注意事项全面细化，如缺陷有着较大的影响或者相对重要，则给予单独列出，根据缺陷的区别，以轻度缺陷（1分级）、中度缺陷（2分级）、单项严重缺陷（3分级）、单项严重缺陷（4分级）、单项严重缺陷（5分级）等级别构建四级单项缺陷。医院病案质量管理中单项严重缺陷（3～5分级）是指基于考核医院病案标准的前提下将医师查房检查、患者疾病改变、手术、输血等扣分条目合理增加。病案是否有着准确的精度主要是通过病案质量检查中存在的缺陷全面体现，病案有着较少的缺陷，则表示有着较高的精度。应该根据缺陷的内容全面量化、细化缺陷扣分的级别。通常情况下，主要是通过科室直接复制病案项目的质量，如临床科室中存在单项缺陷的情况，则应该对非临床科室直接扣除，科室产生的病案中计入总缺陷。对于科室绩效工资、病案扣分值、各项缺陷、病案归档时间等给予明确，一旦病案中发生单项否定丙级病案、单项否定乙级等重大缺陷时，则应该通过管床医师、科室质量控制小组对缺陷进行分担。

4 医院病案全面实施精细化管理体系的措施

4.1 病案精细化管理培训工作的持续开展

运行精细化管理体系是基于管理培训的基础下运行，对医院工作人员规范意识、标准进行强化，确保能够实现零投诉、精细化等需求。护士、实习医师、进修人员、医院人员在上岗之前均要参加培训教育，使医院医护人员在职记录中有培训学习这一项，并且与医院质量控制委员会抽查标准互相符合。要求医院的主任医师、副主任医师均在科室质量控制委员会任职过。

4.2 对第二级病案质量控制管理给予强化

通过分析目前医院质量控制检查相关资料得知，精细化管理体系要想获得全面运行，第二级质量控制组织占据非常重要的位置。通常情况下，实施精细化管理具体体现如下：① 根据医院病案评价方法、医疗质量管理技术的要求培训科室质量控制人员以及新入职的科室主任。② 对学科带头人、科室主任在职期间的表现进行考核时主要是以评价科室病案质量的结果作为标准，确保能够在诊断患者、治疗患者的过程中全面体现医务工作者的学术水平。③ 医疗质量控制部门不仅要根据相关规定检查病案的临床治疗，同时对科室病例质量控制情况进行不定期的检查，抽查并且核实记录在病案中的问题，并分析整改的具体情况。④ 对奖赏惩罚的制度严格落实，分别评比妇产科、外科、内科等科室的病案质量。医院优秀病历库中纳入优秀病历，不仅要作为个人职称评审、经济奖励的依据，如科室有着较多的缺陷且长时间排名在后，则应该在每周医院会议中给予通报批评，并落实到个人给予经济处罚。

4.3 终末质控以及病案环节pdca循环的全面落实

医院病案管理质量主要是根据pdca循环的标准实施精细化质量管理，分别对病案终末质量、环节质量等实施计划、执行、检查、行动等操作。循环主要是为了使预期的目标得到实现，对活动实施处置、检查、实施、计划等操作。通常是以院级质控、科室自查等方式检查病案环节质量，科室的奖罚以及惩罚在很大程度上受到院级质量控制结果的影响。通过院级质量控制人员抽查归档病案，根据相关要求严格惩罚不符合要求的病案。对循环出现的问题进行分析，制定针对性的措施进行应对。

5 医院病案质量管理实施精细化管理的效果

根据相关标准严格执行实施精细化管理体系，有着分明的奖赏以及惩罚，使医院病案质量管理工作得到明显的推动，从根本上提高临床科室重视病案质量管理的程度。通过分析2011年以及2012年的病案抽查结果得知，实施精细化管理体系后，病案中出现差欠数、严重缺陷的情况逐渐降低（详见表1）。采取x2检验资料，数据对比差异明显，具有统计学意义（p < 0.01）。

6 讨 论

精细化管理在医院管理方式、管理文化中具有先进性，使医院管理工作的执行力得到强化，对护理人员自身工作的潜力有激活的作用。病历不仅能够全面地体现医疗质量，同时对医疗风险还能启到防范的目的，医患纠纷处理、等级审评、检查医疗质量等工作与病案的质量有着较大的关系。医院经费、患者生命安全等方面在很大程度上受到医疗质量的影响，对医院发展的声誉也会产生影响。因此，医院应该在质量检查传统制度的基础上全方面应用精细化质量管理措施，确保医疗质量管理工作得到推动，从根本上促进医疗管理水平提高，与医疗事业发展的需求互相适应。医院病案管理应该基于严格奖罚、重视改进、重视细节的基础上实施精细化管理。确保精细化管理制度的建立与医院发展实际情况互相符合，有着较强的操作性，有针对性的细则被全方位地贯彻到相关管理环节。通过分析相关数据统计结果得知，逐渐降低病案中出现差欠数、严重缺陷的情况，不但提高病案的质量，同时消除医疗隐患的作用明显提高。

7 结 论

综上所述，在病案管理中运用精细化管理理念，能对医院病区档案管理过程进行质控和主动管理，病案管理严格依照规范标准，各环节互相制约，互相协调，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破损率、不良事端检出率明显减少[2]。这充分说明应用精细化管理能有效提高病案管理的质量，增强医务人员的法律意识，降低不良事端的发生率，大大提高了病案监管的成效，真正起到终末管理和源头控制的作用。

主要参考文献

二级医院病案管理制度篇2

[关键词]医院档案；档案信息化；建设

医院病历档案信息化以病历档案电子化为标志，电子病历（compute-based patient record system，cpr）是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的、完整的、详细的临床信息资源。近几年来，由于科技的进步，特别是计算机技术的普及和网络通讯技术的快速发展，信息化已进入社会各个领域，与其他行业类似，目前医院信息化也正处于快速增长时期。随着医院科学管理要求的不断提高，建立和健全计算机管理是每个医院科学化管理的必由之路，目前很多大中型医院都已建设或正在开发建设医院信息系统（hospital informationsystem，his）。因此，在his 基础上进一步开发应用电子病历，是现代医院信息技术发展的必然趋势，它预示着未来病历的方向。医院引用电子病历不仅是医院科学管理的需要，也是当今信息时展的必然趋势。如何对形成电子病历档案进行科学、有效的管理，对电子病历档案信息进行采集、加工、存储、传输、服务，是加强医院规范化管理和科技进步的重要工作。

一、医院病历档案信息化的现状

由于多种原因，目前我国各类医院的病历档案绝大多数是采用纸质病案，只有极少数医院在20世纪80年代尝试过对病历档案进行胶片缩微处理。由于技术和费用等原因，采用此类技术的医院逐步停止了缩微化处理。21世纪初，受惠于计算机和网络技术的普及，各级医院为临床和医技科室逐步配置了计算机，为适应全面提供信息服务和数据资料共享的要求提供了便利条件，而电子病历档案应运而生。电子病历档案在国外经济发达国家已广泛应用，现阶段我国大多数三级医院和部分二级医院正在建立和完善病历档案信息化工作。

二、人才是制约病历档案信息化的瓶颈

由于历史和现实的原因，医院档案从业人员普遍缺员，各级医院档案专业的高校毕业生严重匮乏，除了少数有条件的医院配备少量病历档案专业大、中专生外，绝大多数医院档案从业人员学历偏低。人才因素严重制约了病历档案信息化，其表现为：一是从事医院档案管理的人员在档案专业素质、理论水平、文化程度等方面参差不齐；二是人员配备随意，流动性大，档案管理人员多是从行政、护理、医技等部门转岗过来，而档案专业出身的人员较少，并且存在人员老化、专业知识老化、知识面较窄、知识结构不合理、学历偏低、思想观念和管理水平相对滞后等问题，与时展的要求悬殊较大，难以适应新形势下的档案事业发展；三是档案工作由传统型的管理向高度知识化、高度集约化、高度技术化转变，档案领域更需要一支具有较强的综合技术和管理能力的复合型人才，从事电子病历档案管理的人员除了要精通档案工作的知识外，还要掌握一定的临床知识和计算机知识。

三、电子病历档案标准化是基础

电子病历档案标准化的首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协作，解决居民“看病难”、“看病贵”等社会焦点问题，为构建和谐社会作贡献。随着医疗制度改革的不断深入，医疗保险逐步向覆盖整个社会人群推进，现阶段全民保险制度建立的时间不长，参保人员报销比例还不够高，通过保险能部分解决群众的经济负担，但目前我国居民的经济基础还很薄弱，群众“看病难”、“看病贵”的问题仍很突出。加上各个医院的管理体制差别很大，既有各级政府主办医院、行业医院、企业医院，也有民营医院等，每个医院的管理模式和医院信息化的水平差别很大。开展电子病历档案的各个医院与相同或不同的信息技术部门进行技术合作时，往往导致开发的电子病历档案系统兼容性差，医院之间的信息互通性不好，直接影响医疗卫生制度改革的进程。

四、电子病历档案安全性是电子病历成功的关键

电子病历档案安全性不仅是医院安全运营的需要，也是落实维护患者权益、保护患者的需要。为了达到目的，并确保电子病历系统安全有序地执行，有关职能部门通过加强对电子病历的建立、查阅和交换等环节的管理，并根据用户工作需要，规定行为的范围和期限，分级分配权限，通过权限设置加以控制。应结合国家质量监督检验检疫总局颁布的《信息系统安全等级保护》基本要求，选择较高级别的基本安全要求或补充基本安全要求，调整和细化工作。开展医院信息化资料的保密应该从两个方面入手：首先是规范的安全制度。安全是开展电子病历档案工作的首要任务，是电子病历档案工作成功的保障。要对电子病历档案产生的所有环节进行安全估计，制订严格的安全管理制度，经常性地检查和评估电子病历档案，落实责任制，不断完善的安全管理制度是信息安全资料防泄密的前提。其次是强化医院档案保密的技术手段。在实际工作中，可以把医院信息系统看作一个特殊的行业系统，在反馈途径上应拓宽医院外部反馈和内部反馈，全方位保证信息的完整和准确。参照企业的信息安全防泄密方案，从技术手段上确保医院信息系统中包括患者资料、医疗器材、药品采购、财务数据在内的各种运营数据的保密性。如在网络中采用无u盘的工作站，严格限制缺乏安全保障的应用程序和端口，安装防毒、防黑软件，严防病毒和黑客的侵入。除此之外，还可以分设开机密码、系统密码、实用软件动态密码组成的多级密码体系，通过不断的发展和改进，提高电子病历档案的安全性。

参考文献：

[1]王江，张鑫，韩雄，等.电子病历编控系统的研发与应用[j].中华医院管理杂志，2005，21（1）.

二级医院病案管理制度篇3

一、2014年卫生工作目标责任进展情况

（一）深化医药卫生体制改革。一是深化县级医疗机构改革。突出医改重点，全力支持和推动县医院的托管工作，县委、县政府多次召开专题会议，在2个月内完成托管前的人员核查、清产核资、财务审计等工作，按期签订了托管协议，于6月7日，医疗集团总医院医疗集团正式运行。正在组织实施县中医院、妇保院院长续聘工作。县医院核定编制床位230张，人员编制260人，引进招聘学科带头人8人，中医院核定编制床位100张，人员编制95人，招聘学科带头人1人。全县各医疗机构全部建立了绩效考核机制，推行了按岗定薪制度，医院经营收入管理，40%用于医院运转，30%用于积累发展，30%用于职工效益工资再分配。二是医疗机构财政保障到位。医务人员工资财政全额预算并足额发放。基础设施建设和设备配置纳入了财政预算，县医院基础设施建设投入4000余万元，设备配置投入2200余万元。中医院基础设施建设投入837万元。三是清理化解了历史债务。县医院债务除设备融资款（不含县财政已付款）和药品欠款外，其余所有债务政府统一打包剥离。四是大力推进县镇一体化建设。按照“三个统一、三个不变”原则，组织实施了县医院托管、、、四所卫生院，中医院托管、两所卫生院工作。五是提高了县域内群众就诊比例。加强了县医院、中医院基础设施建设，优化就医环境，不断提高医疗服务质量，引进外聘专家9人，促进优质医疗资源下沉，县域内就诊率比往年明显增加。

（二）严格落实国家基本药物制度，确保群众零差率用药。

一是公立医院药品采购全部实行“三统一”制度，全部在省级药械平台集中采购药品。二是县级公立医院基本药物配备、销售比例均达50%，乡镇卫生院、村卫生室达到100%。三是县级医院药品零差率补助按时足额发放。四是加强了药品电子监管系统建设。全县完成了17个医疗卫生单位的入网审核。五是加强基本药物知识培训。制定了《县国家基本药物临床应用指南和处方集培训工作方案》，培训全县医疗机构人员60多人。

（三）狠抓落实，促进公共卫生服务项目实施

1、重大传染病防控得力。一是完善艾滋病实验室网络建设。在县疾控中心建成了艾滋病初筛实验室，并通过了省级验收投入使用。在县医院建立了艾滋病检测筛查实验室。制定了《性病艾滋病管理办法》和《监管场所被监管人员艾滋病毒抗体检测工作方案》，检测311人。二是落实结核病防治措施。正在按照二级生物安全标准筹备和改建结核病实验室，计划年内完成。盲法复检经市级复核达到了100%。发现涂阳结核病人4例，其中初治涂阳3例，复治涂阳1例。三是寄生虫防治工作。正在筹备常住人口在200人以上的行政村中年龄在3周岁（含3周岁）以上的抽查工作，计划于今年9-11月完成16个村3200人的抽查任务。消除疟疾工作已于2010年全面启动，计划在今年实现消除疟疾目标。四是手足口病防治工作。确诊手足口病病例47例，其中外地报至12例，重症病例1例，及时处理预警信息3条。五是传染病信息报告管理工作。全县共报告乙丙类及其他传染病238例，上报率100%，无死亡病例。预警信息和疫情信息审核及时率达100%。六是重点传染病主动监测工作。县医院为我县重点传染病哨点监测点，长年负责人高致病性禽流感、流感样病例监测工作，每年5-10月，各医疗机构设立肠道门诊，开展以霍乱为重点的肠道传染病的主动监测工作，切实做到“逢泻必检、逢泻必报”。

2、免疫规划工作稳步推进。全县共出生儿童769人，建证、建卡率100%。全县单苗接种率均达到98.6%以上；含麻疹类疫苗接种率100%；今年计划在郑庄卫生院创建市级标准的规划范预防接种门诊。

3、其他疾病控制成效显著。一是加强了地方病防治工作。全县确定了5个乡镇20个行政村的碘盐采样监测工作，食用碘盐覆盖率100%，合格碘盐食用率98%。对全县12个乡镇开展了布病病例线索调查，共采血46人份，流行病学调查400余人，发放《布病防控知识》宣传册和宣传单300余册/份。二是慢性非传染性疾病防治。管理高血压患者7866人，规范管理6798人；管理糖尿病患者1361人，规范管理1152人；管理精神疾病患者193人，规范管理164人；心脑血管登记报告105人；肿瘤随访登记报告22人，审核系统录入15人，录入率68.18%。未发生重性精神疾病患者肇事、肇祸危害社会及家庭行为。

4、疾病预防控制体系建设得到加强。一是加强宣传。采取板报、咨询、培训、电视等形式开展了疾病预防控制宣传工作，重点宣传了手足口病防控知识、春季传染病等知识，举办电视讲座6期，接待咨询群众24402余人次，发放宣传资料15000余份，悬挂横幅18条，张贴宣传标语20余条。二是加强培训。举办培训班2次，重点培训了免疫规划、重点传染病、慢性病和地方病等业务知识。三是开展控烟工作。制定了《县创建无烟单位活动实施方案》，全县创建无烟单位覆盖率40%，实行了动态管理。

5、开展了爱国卫生运动。制定了《改厕工作方案》，建造双瓮漏斗型卫生户厕20座，争取配套吸粪车1辆。全县已建成省级卫生示范单位6个，省级卫生先进单位36个，市级卫生先进单位65个；省级卫生乡镇7个，省级卫生村42个，市级卫生乡镇12个，市级卫生村55个，复审合格率在80%以上。

6、加强卫生监督工作。全县卫生监督协管覆盖率达到100%，卫生监督机构人员建库率、被监督单位建库率已经全部达到100%，经常性监督覆盖率为50%，监测率为40%。住宿场所33户已全部量化，量化率100%、美容美发场所62户已量化50户，量化率80%、公共淋浴7户已量化5户，量化率达到71%。各项行政执法案件程序合法、适用法律条款准确。

7、加强卫生应急工作。完善了卫生应急机制，设立了独立的应急办公室，落实了应急负责人和工作人员，建立健全了各项卫生应急预案，正在筹备卫生应急示范县建设的验收工作。

（四）基层卫生和妇幼保健工作得到加强。一是完成了张家滩和黑家堡两所重点镇卫生院规范化建设，通过了甲级卫生院评审4所。二是选派“万名医师培训”人员6人。三是城乡居民健康档案累计建档129620份，建档率82.45%，建立电子档案113491份，电子建档率87.56%；登记管理45-64岁老年人32267人；登记管理65岁老年人12481人，更新233人，体检人体检48人，体检率0.38%。四是县医院、中医院助产机构产科建设全部达标。五是新生儿疾病筛查率95.32%、听力筛查率78.26%，均超过了目标任务。六是孕产妇死亡1人，死亡率116.55/10万；新生儿死亡2例，死亡率2.33‰；婴幼儿死亡2例，死亡率2.33‰；5岁以下儿童死亡4例，死亡率4.68‰。七是认真开展基本和重大公共卫生妇幼工作，发放叶酸2092瓶，服用率95.67%，依存率94.47%；全县农村产妇628人，补助614人，补助总额54.5万元，补助率97.8%，剖宫产率42%，难产率3%，全免614人，全免率100%；全县活产858人，孕产妇免费检查834人，健康检查率达到了97.20％，产后访视人数831人，产后访视率96.85%，新生儿访视831人，访视率96.85%；0—6岁儿童免费健康体检2946人，儿童系统管理人数2888人，系统管理率98%。

（五）中医药工作扎实推进。一是开展中医药科普知识讲座5次，活动受益人平均每次213人次。二是全县乡镇卫生院12个，建起中医科、中药房的卫生院4个；农村卫生室247个，实施中医适宜技术服务能力建设项目有70个，采购中医设备205610元。三是开展了中医重点（特色）专科建设。中医院设置了针灸理疗综合治疗区域，开设针灸推拿和中医肛肠外科重点中医专科。四是加强了基层中医药人才队伍建设。中医院现有医技人员69人，中医药医技46人，中医药医务人员占医院医务人员比为67%。2014年招聘计划20名，中医专业人员5名，占招聘人数的25%。

（六）医疗机构及医疗服务质量、安全监管工作得到加强。

1、医疗服务管理进一步加强。一是开展了县级医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目。制定了《县2014年二级医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院实施方案》，县医院支援了张家滩镇卫生院，中医院支援了黑家堡镇卫生院，各院分别选派医技人员3人，培育3个或以上医疗项目。二是组织医疗质量督查2次，全县各医疗机构医疗均在审批许可范围内开展诊疗活动，无承包、出租科室行为；严格执行上岗人员准入制度，严格按照《药品管理法》使用药品、器械和材料。县医院、中医院设立了警务室，有专职保卫人员，24小时轮流巡逻，制定应急处置方案，全院设有监控、摄像头等安全设施。发生医疗纠纷能够及时处理，并对相关责任人处理和通报。

医疗质量监管进一步加强。一是加强院感控制管理工作。县级医疗机构设立了院感科、质控科，建立了工作制度，开展院感知识培训2次，培训人员200余人，培训率达100%。医务科与质控科不定期到科室检查。严格执行首诊负责制值班制、会诊制、技术准入制度等。逐步完善了消毒供应及医疗垃圾的回收工作，加强了发热门诊、肠道门诊的建设，开展了“手足口病”、“脊髓灰质炎病毒”等传染病的防控工作。二是加强药事管理工作。县级医院建立了品管理工作流程，专人负责，出入库账目清晰，手续完备。按月定期抽查各科门诊处方、住院病历、合理用药、医疗操作规程等方面的情况，对不合理使用抗生素、病历书写不规范、开大处方的医生予以通报批评，并实施经济处罚，责令限期整改。三是落实了医院核心制度。开展了医务人员教育培训，并加强考核工作。四是中医院通过了二级医院评审，县医院正在筹备二级医院评审工作。五是县医院开设临床路径病种10个，县医院入组314例，入组率52%，入组后完成率89.8%。六是县医院和中医院优质护理服务均达到全覆盖。七是控制医药费用不合理增长。县级公立医院不开设特需服务，县医院平均住院日8.5天，与去年同比增长13.3%，住院次均费用与去年同比增长24.6%；中医院平均住院日8.5天，与去年同比下降0.15%，住院次均费用与去年同比增长4%。八是建设血液透视室4间，培训工作人员7人。

（七）卫生人才队伍建设进一步加强。一是制定了卫生人才发展规划，今年拟招聘医学类本科毕业生20人，上报市卫生局、市人社局统一组织招考。二是与西安交大附院签订长期培训计划2年，今年培训15人。

（八）卫生信息化建设工作得到加强。我县正在组织实施基层医疗机构管理信息系统建设项目，已完成机房设置工作，正在协调解决网络连接工作。有3所卫生院被列入远程会诊建设项目单位，现已完成科室设置及装修、防护等工程，设备到位后即可安装。

（九）精神文明建设。上报新闻宣传稿件35份，足额完成市局规定的新闻稿件书。开展了民主评议政风行风活动，制定了实施方案，参与评议活动单位5个。受理医疗纠纷投诉5起，协调处理4起，一起正在协调解决。

（十）项目管理工作稳步推进。

1、2012年建设项目基本竣工。我县2012年实施中央预算内投资项目1个（交口镇卫生院改扩建项目），下达资金140万元，其中中央投资110万元，地方配套30万元（省级配套15万元），审计造价为96万元，目前正申请有关部门进行竣工验收。

2、2013年建设项目情况。我县实施中、省下达建设项目37个，其中重大疾病防治设施建设项目1个（县疾病预防控制中心综合楼建设项目），完善基层医疗卫生服务体系建设项目36个（乡镇卫生院建设项目5个、职工周转宿舍建设5个和农村卫生室建设项目26个）。一是疾病预防控制中心综合楼建设项目，新建业务用房1400平米，投资概算420万元，其中中央投资330万元、地方配套90万元。县政府决定将新建变更为购买原计生局办公大楼，现已报市发改委审批。二是乡镇卫生院建设项目。完成了郑庄和安沟乡卫生院建设项目，黑家堡和卫生院扩建工程正在进行，七里村镇卫生院新建项目正在进行图纸设计。三是乡镇卫生院职工周转宿舍项目。安沟和郑庄已完成建设任务，卫生院正在施工，卫生院现正在初步设计阶段，张家滩卫生院正在协调之中。四是农村卫生室建设项目。共计130万元，每个中央投资5万元，采取资金捆绑使用的办法，2013年完成了安沟乡北阳村、郑庄镇沙滩坪村、交口镇羊仙坪村、乡陈旗村、镇白家村卫生室5个，今年规划新建村卫生室6个，乡王良寺村卫生室已动工，郑庄镇吴旗村，七里村镇白家川村、郭家川村，安沟乡阿青村，黑家堡镇葛家圪台村卫生室也即将动工。

（十一）打击非法行医专项行动成效显著。制定落实打击非法行医专项行动方案，出动卫生监督员100人次，“打非”宣传车辆20余次，制作宣传牌10余个，悬挂“打非”横幅30幅，印制发放打非宣传单10000余份、发放张贴宣传画1200余张，取缔黑诊所2个，立案查处医疗机构3个，整改医疗机构3个，没收非法药品67种、602盒,给予罚款15000元，举报投诉案件查处率100%。

二、存在问题

1、人才短缺，结构不合理。乡镇卫生院严重缺乏卫生专业技术人员，特别是骨干医疗人才和医技人员，部分单位由于没有医技专业人员，医疗设备闲置，功能检查科室不能开展工作，大部分医务人员身兼多职；县级医院短缺骨干人才和学科带头人，医院竞争力不强。

2、医疗服务能力亟待提高。由于人才短缺，流失严重，引进困难，加之医疗机构管理还不规范，不到位，医疗服务质量和诊疗水平不高，综合服务能力仍需进一步提高。

3、基本公共卫生服务项目实施有待进一步规范和加强。由于专业技术人员不足、运行管理机制还不完善、医疗服务水平较低、项目培训工作滞后、宣传不到位等综合因素，基本公共卫生服务项目尚未深入开展，群众受益较少。

三、下半年工作打算

下半年，在市卫生局和县政府的坚强领导下，根据省市卫生工作会议精神，我局将立足全县卫生工作实际，以人才建设为突破口，以提高医疗服务质量和公共卫生服务能力为抓手，切实落实好各项卫生惠民政策，全力推进我县医疗卫生事业健康快速发展。

1、搞好卫生和计生机构合并改革工作。根据省市要求，按照县委和政府统一部署，稳步推进。

2、加强医疗机构人才队伍建设。完成招录本科生任务，解决乡镇卫生院人才短缺、妇幼专干、防疫专干和村医老龄化问题，高薪引进专家，提升医疗机构服务能力。

3、全面推进公立医院改革。按照第二批国家医改试点县的要求，严格落实医改工作任务，进一步提升公立医院服务水平、医疗质量和群众满意度。进一步完善全员聘用制、绩效工资制和岗位管理制。进一步加强绩效考核管理工作，严格考核兑现绩效奖惩。

二级医院病案管理制度篇4

全年医院工作的总体目标是：在学科建设、技术创新、经营理念、扩大外延服务、分配方案改革等方面取得新突破，硬件设施进一步完善，服务态度进一步好转，经济效益和社会效益明显提高，医院综合实力及可持续发展能力明显增强，职工待遇进一步提高。全院业务收入增长10%

工作重点：

一、进一步解放思想，加快医院发展步伐。

只有进一步解放思想，更新观念，我们的事业才有希望，才能获得更好更快的发展。要破除“等靠要、无所作为”的思想。尤其是党员干部，更要带头解放思想，更新观念，主动寻求医院发展的新思路、新途经。深挖潜力，主动创造机遇。要有争一流争先进的思想意识，始终保持昂扬向上、奋发有为的精神状态；要大力弘扬艰苦奋斗的优良传统，树立勤俭办院的思想意识。

二、抓好医德医风建设，树立良好的医院形象。

把医德医风建设工作纳入医院建设的重要议事日程，常抓不懈。

1、制定医德医风建设工作计划，将医德医风建设纳入综合目标责任制，与各级医务人员的岗位责任制联系起来进行考评，并与奖金挂钩。

2、结合思想政治教育活动，对全院职工定期进行系统的医德医风教育，组织广大医务人员认真学习医德规范、《实用医学论理学》等文件和书籍，使思想政治教育和医德医风教育制度化、经常化。

3、积极开展优质服务活动，在全院范围内大力提倡“四种精神”：一是主人翁精神；二是无私奉献精神；三是艰苦奋斗精神；四是团结协作精神，努力培养“有理想、有道德、有文化、守纪律”的新一代医务工作者。

4、认真抓好青年职工和大、中专新毕业生的岗前培训、岗前教育工作，组织他们观看医德规范教育录象，举办职业道德专题讲座，不断提高他们为人民服务的宗旨意识和职业道德水平。

5、抓典型树新风，及时对好人好事进行表扬，弘扬正气，抵制歪风邪气，树立高度的荣誉感和责任感，对涌现出的优质服务标兵进行表彰和奖励，激励广大职工向标兵学习。

三、进一步强化管理、理顺机制，深化医院改革。

我们将继续加强制度建设，加大人事分配制度改革，进一步完善规章制度，完善激励机制。人事工作的重点：一是加强科室管理。重新调整、科学配置好各功能科室，争取在卫生局的支持下，各科室负责人进行公平、公开、公正竟岗；二是实行科室核算，收支对比结余提成奖方式。指导科室分配方案为无群众投诉（占10%）、无医疗差错（占20%）、全勤（占10%）、工作量（占60%），详细方案由各科室集体讨论制定。

四、进一步加强内涵建设，重视人才培养，提高核心竞争力。

“人是生产力中最有决定意义的力量”。我们的人才队伍还是比较薄弱的，未来的时间里，我们将重点培养学科带头人和优秀中青年骨干；对内增加凝聚力，对外增强吸引力。制订出“走出去、请进来，送出去、引进来”的具体措施，继续从临床、医技等各专业学科选送优秀青年骨干医师和技师进修、参加上级举办的学术讲座，院内培训内容要更加丰富更加具有实践操作性，多方位多途径促进技术人员专业水平的提高。

五、进一步加强重点专科建设，拓展ag尊龙app的业务范围，打造专科特色。

今年精神科的发展要突出专科特色，不断拓宽服务领域，提高经济效益和社会效益，做到“院有专科，科有专病，病有专人，人有专长”。完善心理咨询，开展无痛性电休克治疗新技术。

六、强化医疗环节质量控制，提高医疗质量，杜绝医疗事故发生。

1、进一步健全质量管理组织，完善院、科二级质量控制网络和质量管理考评体系，严格质量管理制度。

2、利用与省中医院结对子帮扶之机，开展2～3项新技术项目。

3、要围绕医疗质量，根据创建群众满意医院的考评标准和医院等级评审标准，进一步完善有关制度及相应的考评体系，实施质量实时监控、定期评价、及时整改等综合措施，使其真正落到各项医疗工作、各个医疗岗位、各个诊疗环节之中。

4、加强医疗文书书写的规范，提高病历内涵质量。病历质量反映了医院的医疗质量和管理水平，是医院等级评审的重要指标之一。医疗文书书写作为质量管理的重点，要以抓好病历质量带动整个医疗工作。一是要继续组织医务人员认真学习《省医疗文书书写规范》、《医疗质量督查及病历书写质量监控制度》、《处方管理办法》等规章制度，并进行培训和考核。二是对新来院的年青医生和进修医生进行岗前病案书写培训，使之熟悉病案质量标准，掌握病案书写格式和要求，经考核合格后方能上岗。三是把病案质量监控的重点放在环节质量监控上，强化病案书写者自我检查、科室病案质量小组监控、病案室监控和病案管理委员会监控措施。四是加大平时抽查力度，对抽查的结果，及时公布，按标准奖罚，同时每半年对全院住院医查评比并将结果通报全院。

七、加强农村卫生工作。

完善农村卫生服务网络，积极探索“镇-村”一体化管理模式，进一步完善新型农村合作医疗制度，配合政府加强宣传参加合作医疗的好处，坚持医务人员到农村义诊制度，做到医疗服务到农村，送医送药到基层。

八、加强预防保健与食品卫生监督管理。

1、加强疾病预防控制体系建设，确保辖区内适龄儿童疫苗建卡率、接种率达到上级要求。

2、加强食品安全监测，把好食品安全关，确保管辖范围内不发生大型食物中毒。

3、加强慢病管理工作，提高慢病诊治质量，规范专科病历书写，全力抓好结控工作。

4、加强传染病及院内感染控制管理，完善传染病登记报告制度，确保法定传染病报告率达到上级要求。

九、加强妇幼保健工作管理。

1、完善妇幼卫生工作管理网络，提高孕产妇保健和儿童保健系统管理率达到上级要求。

2、加强上门宣传和上门服务，及时发现、监护高危孕产妇和体弱儿，通过优质服务吸引孕产妇到我院做产前检查和住院分娩。

二级医院病案管理制度篇5

第一条为了提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定，帮助农民抵御疾病风险，结合我市实际，特制定本办法。

第二条新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导和支持下，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其管理模式、筹资渠道、资金使用、合作与互助目标等都有别于传统意义上的农村合作医疗。

第三条以大病统筹为主，兼顾小额医疗费补助相结合，全市实行统一筹资标准、统一报销比例、统一保障政策。

第四条按照多方筹资、以收定支、收支平衡的原则，取消起付线，设置科学合理的封顶线、支付比例和最高支付限额。根据资金筹资情况和资金平衡情况，每年可调整一次支付比例。

第五条本办法适用于居住在我市不符合参加城镇职工基本医疗保险的农业人口和农转非人员，外出一年以上的农村居民以及外地人口暂住本地一年以上的农民可自行决定是否参加新型农村合作医疗。

第二章部门职责

第六条由市政府牵头，成立由卫生、财政、农业、民政、发改等部门和参加合作医疗的农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会，负责全市新型农村合作医疗的组织领导。各镇政府、村民委员会成立相应组织机构，负责本行政区域内的新型农村合作医疗的组织领导工作。

第七条财政部门每年要把政府资助新型农村合作医疗的经费指标列入当年财政预算，保证政府资助资金落实到位。

第八条各镇人民政府负责收缴本镇参加新型农村合作医疗的农业人口的个人基金，并成立办公室，负责镇内的相关工作。

第九条发改、财政部门及各镇政府要把建立和完善新型农村合作医疗制度列入市、镇经济社会发展规划和年度工作目标。

第十条民政部门要会同卫生、农业部门做好农村特困户的核定及农民医疗救助需求情况的调查工作。

第十一条市卫生局是新型农村合作医疗的经办机构，下设专门管理办公室，负责日常工作。

第三章基金收缴和管理

第十二条参加新型农村合作医疗的农村居民以户为单位，2009年新型农村合作医疗筹资标准为每人每年100元。即国家财政每人每年补助40元，地方财政补助40元(省级财政补助26元、市级财政补助14元)，参合农民个人缴费每人每年20元。个人、社会团体等可自行组织对新型农村合作医疗给予资金支持。

2009年补偿模式:

门诊统筹 住院统筹 门诊慢病统筹。

基金使用分配：

（一）门诊统筹基金。按每人每年25元提取，主要用于参合农民门诊医药费补助和门诊慢性病补偿。

（二）住院统筹基金。按每人每年75元提取，主要用于参合农民住院医药费用补助和大病二次补助。

（三）风险基金。提取不足本年度筹资总额10%的差额部分，上缴省新型农村合作医疗风险基金专户。

第十三条民政、农业、卫生部门审核确定的农村特困户（低保户、五保户、优抚对象），个人缴纳合作医疗基金确有困难的，由各级民政部门或包扶的市直机关、事业单位给予解决。

第十四条新型农村合作医疗基金，实行市级统筹、属地管理，专项基金统一划拨到新型农村合作医疗专用帐户，专款专用，不得挤占挪用。经办机构的人员和工作经费列入市级财政预算，不得从合作医疗基金中提取。

第四章医药费补助

第十五条享受新型农村合作医疗的农民，持市卫生局统一印制、统一编号核发的《合作医疗证》，到定点医疗机构就医，可享受合作医疗待遇。定点医疗机构由市卫生局确定。

第十六条确定市医院、中医院、妇幼保健所、结核病防治所、各镇卫生院、吉林延边林业集团*林业有限公司职工医院、吉林延边林业集团八家子林业有限公司医院为合作医疗定点医疗机构。

第十七条参加新型农村合作医疗的农民，在定点医疗机构门诊就医时，按《*市新型农村合作医疗定点医疗机构门诊减免目录》给予减免。

第十八条门诊统筹补偿方案

门诊医疗费补偿原则上是以镇卫生院为主，当镇卫生院不能就诊或没有条件检查治疗等特殊原因，需要到上级医院门诊就医或检查时，由所在镇卫生院开转诊单，在市级医院发生的门诊费用方可报销。各镇定点医疗机构单次门诊医疗费用补偿按照可报销医药费20%的比例补偿，市级定点医疗机构单次门诊医疗费用补偿按照可报销医药费20%的比例补偿。全年每人门诊补偿累计不超过60元。

第十九条住院统筹补偿方案

（一）住院统筹方案

实行全省统一住院统筹补偿方案。继续采取分段、累加、按比例报销，一律不设起付线。封顶线（包括住院、门诊、门诊慢性病、二次补助）为每人每年累计不超过30000元。

住院统筹报销补偿比例为：

（二）大病二次补助。大病二次补助为住院统筹的调节方案。二次补助的起付线、封顶线和补偿比例，另订。（年末待定）

第二十条门诊慢病统筹补偿方案

1、设立专门门诊病志，当参合农民患下述指定慢性病种时，必须要有二级以上医疗机构主治医生诊断及确诊疾病相应的报告单，到市新型农村合作医疗管理办公室办理门诊病志，并由首诊医生负责填写门诊病志上的自然情况。

2、专门门诊病志要附有确诊所需的各种报告单、处方及收据，该患者在今后每次就诊时都必须携带该病志，且每次都要附有报告单、处方、收据等原始凭证，接诊医生必须在该病志上简要注明治疗方案或病程记录并签名。

3、每年11月10日至12月10日患者可凭门诊慢性病病志（门诊慢性病病志丢失，责任自负），到市新型农村合作医疗管理办公室报销。

一般慢性病报销补偿办法

一般慢性病共二十二种：阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房颤、高血压病、冠心病、心肌病(原发性)、消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癫、甲亢性心脏病、糖尿病、类风湿性关节炎（严重）、脑血管病、精神分裂症、慢性萎缩性胃炎、慢性支气管炎。

2009年起一般慢性病报销取消分段，一般慢性病报销起付线为300元，封顶线为3000元，报销比例为可报销医药费的25%给予补偿报销。

特殊慢性病报销补偿办法

特殊慢性病共三种：恶性肿瘤、尿毒症、结核病。

特殊慢性病报销起付线为300元，封顶线（包括住院、门诊、门诊慢性病、二次补助）为每人每年累计不超过30000元。

特殊慢性病报销实行分段累加，报销比例为可补偿医药费。

第二十一条积极推行单病种限价管理，控制医药费增长。

市、镇两级定点医疗，实行单病种限价。病种共有五种：正常分娩、子宫肌瘤切除术、剖宫产术、单纯性阑尾炎、腹股沟斜疝。每种病种限价费用如下：第二十二条参加新型农村合作医疗的农民享受新型农村合作医疗的报销周期为一年，中途不得退出或转让。凡本办法未涉及的内容，视基金情况“一事一议”，由市新型农村合作医疗管理委员会研究决定。

第五章基金结算

第二十三条参加新型农村合作医疗的农民到各级定点医疗机构就医时，经过下列途径给予报销：

1、病人出院时，持《合作医疗证》、医药费合作医疗专用处方（结算联）、出院诊断书及出院病历摘要，到收治的定点医疗机构新型农村合作医疗经办科室，按比例给予一次性报销。

2、各定点医疗机构持病人的《合作医疗证》、医药费合作医疗专用处方（结算联）、出院诊断书、出院病历摘要、结算统计表到新型农村合作医疗管理办公室，按结算办法结算。对超出规定的医药费用，新型农村合作医疗管理办公室有权不予支付。

3、定点医疗机构每月及时向新型农村合作医疗管理办公室上报参加合作医疗的农民住院情况。

4、参加新型农村合作医疗的居民可自行选择市内指定的医疗机构诊治，需要到上级医疗机构诊治的患者，需持医疗机构转院诊断书，到市新型农村合作医疗管理办公室审核办理转院手续后，方可到上级医疗机构诊治。

5、因急诊、急救在非定点医疗机构发生的医疗费用，需持转院诊断书、复写式处方、出院诊断书、医药费收据到新型农村合作医疗管理办公室参照市级或市级以上医疗机构住院医疗费用报销标准结算。

6、执行《吉林省新型农村合作医疗用药目录》。属于新型农村合作医疗不予支付范围的生活服务项目和服务设施费用，由本人自理。

第六章服务管理

第二十四条参加新型农村合作医疗人员必须保管好《合作医疗证》，不得转借他人使用。凡是因证件保管不慎造成医疗费用流失的，其医疗费用由本人自行负责。

第二十五条完善服务措施方便参合农民就医，尊重农民就医的自主选择权。参合农民在市区域内新型农村合作医疗定点医疗机构看病，要做到“合作医疗证在手，市内看病随便走”。实行医院垫付制度，做到“在哪看病，在哪报销”。参合农民在邻近其他县（市）乡定点医疗机构就诊，按我市同级别的医疗机构待遇给予报销，但必须2日内报合作医疗办公室备案。参合农民需要转诊时需由市级定点医院开合作医疗转诊审批单，经市新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“合管办”）审核同意后，方可转院治疗；未经批准自行转往市级以上定点医疗机构就诊的一律按可补医药费总额的20%予以报销，并不再享受大病二次补助待遇，不在定点医疗机构就诊的，一律不予报销。长期外出（国内）务工、求学、居住人员发生疾病，在省内的必须到新农合定点医疗机构就诊，如在省外则必须到当地非营利性医疗机构就诊，并于出院一个月之内将相关材料递交“合管办”。特殊急救可以先转诊，之后在2日内报“合管办”备案。

第二十六条定点医疗机构要建立和完善医疗服务各项管理制度，严格执行国家医疗收费标准。

第二十七条定点医疗机构要因病施治，合理检查，合理用药，讲究疗效，杜绝浪费，为参加新型合作医疗的农民提供方便、快捷、低廉的医疗服务。

第二十八条镇卫生院和村卫生所建立参加新型农村合作医疗农民个人健康档案。

第七章监督管理

第二十九条新型农村合作医疗基金的使用管理，坚持以收定支、收支平衡、结余留转下年、专款专用的原则。

第三十条市“合管办”每季度在各镇张榜公布合作医疗基金的具体使用情况，实行收支帐目公开、医药费报销公开、经办程序公开的“三公开”制度。

第三十一条监察、财政、审计部门要定期监督审计新型农村合作医疗基金的使用情况，确保基金的专款专用，合理使用。

二级医院病案管理制度篇6

市卫健行政综合监管科：

关于印发《xx市医疗机构依法执业自查工作方案》的通知精神要求，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为，对照通知要求的十二项自查内容，根据我实际，执业范围情况进行了逐一日常自查自纠的工作，现将自查工作落实情况报告如下：

一、领导重视分工明确

接到通知后我院召开了专门会议，对通知要求工作进行了严密部署。会上成立了由院长为组长，医务科、护理部负责人为副组长，各相关业务科室为成员的自查领导小组并按照通知自查工作方案要求的内容，进行了各自的职责分工，严格对照十二项自查内容进行了认真细致的自查自纠工作，做到了工作的落实，并取得了明显工作效果。

二、自查基本情况

1.机构自查情况：我院性质为非营利性民营医疗机构，位于xxxxxxxxx号。法人：xxx，主要负责人：xxx。医疗机构等级为二级未定等综合医院。执业许可证有效期限至20xx年x月x日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格的管理从未进行过买卖、转让、租借。严格按照许可证批准的诊疗科目开展医疗活动，未聘用非卫生技术人员和违规开展超范围的临床诊疗活动。并按规定成立了相关的管理部门和领导小组，保障了医疗工作的顺利进行。由于医院环境设施条件有限，未设输血科、未设精神卫生科室、无职业病诊断资质。

2. 人员自查情况：我院在岗医护药技人员均取得了相应资质证书，执业地点变更落实率达到98%，试用期间的相关人员待转正后也正在办理相关变更手续，我院从未对未取得执业医师、护士执业及医技资格人员给予处方权与处置权。未超注册范围开展执业活动和出具《医学证明》。医院所有医护药技人员均挂牌上岗并设立监督电话和意见箱对外公开。

3. 药械自查情况：本月经自查我院建立了完整的药械进销存等质量管理体系和制度，从未使用过假劣过期失效及违禁药品，医院严格按照精麻药品、抗菌药品管理要求进行管理。精麻药品无违规情况发生，抗菌药品使用率符合基本要求，无违规用血情况发生。

4. 医疗技术临床应用情况：经自查我院各临床科室医护药技人员严格按照诊断疾病、治疗指南、规范检查、规范治疗，按照操作规范处置病人。无未经备案开展限制或禁止临床应用的医疗技术，进入临床应用。

5. 医疗质量管理情况:按照卫生医政管理的有关规定，医院加强医疗、护理质量管理。成立了医务科、护理部各科室等相关质量管理组织，定期检查、考核各项核心制度和各级各类人员岗位责任制度执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量不断提高医疗质量和服务水平。

6. 传染病防治自查情况：我院建有传染病管理小组并设有专人管理此项工作制度健全职责分工明确，做的定期检查、考核，及时网上上报疫情。并批准建有艾滋病监测点，发现传染病患者及时按管理流程要求转上级定点医院诊治，同时按季节做好各类传染病防治和监测工作。本月无违规收治传染病情况发生。

7. 母婴保健和计划生育技术服务情况：我院未设产科、儿科只设有妇科和计划生育技术服务。经自查我院母婴技术许可证在有效期限内，均有资质执业医师诊治处置患者严格按照执业规范要求执业无超范围执业行为发生。

8. 放射诊疗自查情况：我院经自查放射诊疗人员资质、防护监测、环评符合规定要求，职责制度健全，各项记录完整。执业健康检查规范。

9. 中医药自查情况：我院设有中医科、中医骨伤科、中医妇科人员资质均符合执业行为。我院建立了完整的中药进销存等质量管理体系和制度。

10. 医疗文献管理：我院建有病案室，医务科、护理部建有完整的医疗文献检查考核制度，定期对病案医疗文献的考评和统计。

三、存在的不足

一是民营医院医护、药技人员流动性较大，人员不稳定医疗专业技术人员缺乏，高、中、初级技术人员结构不均衡到上级医疗机构进修学习不多，知识更新的周期长一定程度上影响了医疗服务水平，向更高层次提高。

二是医院经费不足有些医疗设施设备得不到及时维护和更新一定程度上影响相关业务的深入开展，造成医院规范化发展后劲不足。

三是医院管理人员缺乏流动性大造成结构不健全，专职人员少在管理制度执行上有不足。

四、自纠措施

一是以此次自查工作为契机，在上级业务主管部门指导下，认真执行国家法律法规，规范医院各项执业行为。

二是按照自查工作方案，定期核查执业许可范围和医护、药技人员依法执业行为。

三是加强各级管理人员的培训，对新进医护、药技人员坚强岗前依法执业培训及时变更执业注册地点，在考取执业资格并注册后才准独立上岗。

四是强化管理措施优化人员素质和结构不断完善设施设备，不断提高依法执业水平。

二级医院病案管理制度篇7

一、医院档案管理中存在的主要问题

（一）、对医院档案内容界定不清，管理范围不明。随着科技的进步，社会的发展，档案的内涵和外沿都在发生变化。特别是在医院，档案的范围由当初的文书档案、照片档案、病历档案、人事档案等发展到今天的科研档案、胶片档案、病理切片档案、各种设备检查的图文档案、实物档案、印模档案、声像档案、计算机磁盘档案、计算机数据档案等等。由于对纳入档案管理的内容没有明确的要求，各医院根据自己的理解和实践在进行管理，使许多应该纳入管理的档案没有纳入管理。

（二）、医患关系的变化，使病案受到前所未有的重视。一方面由于医疗费用的普遍上涨，超出了普通群众的承受能力，患者对医院存在戒心；另一方面，常规意义的消费者观念被引用至医疗活动中，当治疗效果不甚理想时，就怪罪医院，要求赔偿。这其中病案往往成为双方争夺控制的焦点。病历的质量尚存在很大的缺陷。提高病案书写质量，完善病案管理也就成了迫切的任务。

（三）、未将档案管理与医疗业务建设同步规划、同步发展。在医院近期和远期规划中，一般对医院规模、医疗设备、技术水平、人员结构等都作了比较详尽的规划，而对档案管理、档案设备投入等考虑较少或完全未纳入规划中。造成档案管理水平不能与医疗业务同步发展。档案管理水平的滞后，必将影响医院管理水平的提高，影响业务技术的发展。

（四）、医院档案管理水平不高，现代化管理手段应用较差。随着科学技术的进步，计算机及网络技术在医院管理中的广泛运用，医院管理手段不断进步。而运用计算机及网络技术管理档案的少，基本还停留在手工收集、检索，信息量小，不利于档案的收集、利用和开发。

二、加强新时期医院档案管理工作。

针对在医院管理中存在的问题，结合我们的自身条件，逐步研究探索出了一系列新时期的医院档案管理的方式方法。

（一）、重视人才培养，提高人员素质。档案管理人员素质直接影响档案管理水平。要将档案人员培养纳入医院人才培养计划，通过专业培训、知识更新、进修学习等，提高业务水平，建立档案管理人才梯队，适应档案业务发展，推动档案管理水平的提高。

（二）、重视档案的利用。档案管理的最终目的就是提供利用，因此，档案管理人员要树立服务意识，使医院的档案为临床医疗、教学、科研工作服务。同时，积极开展多种编研活动，对信息进行开发，编写各种专题汇编，为利用者提供多方面、有实效的信息。另外，还要加强档案利用反馈信息的管理，以满足医疗、教学和科研工作的需求，从而提高档案的利用率，充分发挥其社会效益。

（三）、加强病案的规范化建设。档案管理必须强调制度化，病案是医院档案的重要内容。要加强对医务人员病案书写的教育，提高对病案严肃性的认识，使医务人员从思想上予以重视，严格要求，养成严谨认真的工作作风。落实病案书写规章制度，加强病案书写规范化的培训，要实行专人负责。当前在病历书写中存在代上级医师签名的现象，反映了各级医师对病案书写的严肃性缺乏应有的认识，要强化管理抓落实。实行监督制度，对病历实行抽查，有奖有罚，要使职工明确病历既反映了一个人的敬业精神和态度，也反映了医疗质量的好坏。病历质量低下，很可能由此引起医患纠纷。

（四）、开发档案资源，实现档案的现代化管理。档案资源的开发利用是档案管理的主要目的，通过深层次、多渠道地开发档案信息资源，提高档案的使用价值，为医院业务、医院管理及患者服务。同时，通过利用档案为医院创造良好的社会效益和经济效益，提高档案在医院管理中的地位和作用，促进档案建设。要实现档案现代化管理。一方面要加强档案的保管设施，如设置专门的档案库房，配备必要的安全保管设施；另一方面要加强档案现代化管理，用计算机储存检索医院的各种门类和载体的档案，方便利用者及时查找、阅读，既节省时间也节省人力、物力和财力，提高了工作效率。因此，医院应充分利用计算机管理，实现档案管理的现代化。

三、以现代化信息手段加强医院档案管理。

新时期，我们充分利用现代化手段进行医院档案管理，它的优点主要有以下几点：

（一）、直接减轻了档案管理人员的劳动强度，提高了工作时效。传统的医院档案管理工作存在立卷难和提供利用效率低下，查准率不高的难题。现代化信息管理手段的利用，免除了立卷归档、检索查找的繁难，减轻了工作人员的劳动强度，提高了检索速度，将工作人员从人工直接建档的工作中解脱出来。

（二）、利用档案资料方便，检索简便，准确率高。传统档案管理工作，不仅消耗大量人力、物力，而且档案信息含量与档案实体量的比值处于较低水平，现代化信息管理方法的应用，摆脱了以往的经验式管理模式，完成档案由案卷级向文件级管理的转变，将手工立卷变为微机自动管理，极大地提高了各类文书档案和病案管理与利用的质量、精度和效率，实现医院档案管理工作以及服务水平质的飞跃。

二级医院病案管理制度篇8

关键词：医院；病案ag尊龙app首页；监控；统计

【中图分类号】r197.323【文献标识码】b【文章编号】1672-3783（2012）11-0546-02

1引言

随着医院信息系统“军卫一号”的运营，在网络环境下，因受各个工作站点的相互影响，数据的采集过程又分散在各个数据源，而且统计又是独立于病案之外，日常统计工作中必须加重对数据质量的认识、重视和操作规程的熟悉，以提高全院医疗指标的目标得以实现。隐蔽性是数据在网络中表现出的一大特点，难以察觉，而这便会对提高对原始数据审核的困难程度；同时，也因这一特点，一般在要使用数据时问题才呈现出来，降低了数据的准确性。但是，病案ag尊龙app首页是统计报表、医院管理和科研检索的基础，是许多重要信息的来源，记录着医疗工作质量，为医院统计工作提供原始资料。由此可见，病案ag尊龙app首页与统计工作作为一个有机整体，相辅相成，不可分割。

2病案ag尊龙app首页信息的特点

（1）须与病历内容一致 有的项目数据必须与病历内容一致，如：病案ag尊龙app首页表示的“入院初诊”、“出院诊断”和“确诊日期”必须根据病历“入院记录”中的“初步诊断”和“最后诊断”中的疾病名称和确诊日期填写，确保其内容一致。

（2）须与病程记录一致 一些项目数据必须与病程记录一致，如病案ag尊龙app首页表示的“抢救次数”与病程记录中的“抢救记录”的条数一致。

（3）须与医嘱记录一致 某些项目数据必须与医嘱记录一致，如病案ag尊龙app首页表示的等级护理天数与医嘱记录中记录的等级。

3影响病案ag尊龙app首页质量的因素

护理天数一致。[1]

3.1病案ag尊龙app首页数据来源的变化：与传统的手工病案相比，电子病案ag尊龙app首页中间环节多，控制和修改难度明显增大，其质量更难以保证。于传统的手工病案是由门诊医生和住院医生共同完成ag尊龙app首页信息的撰写；但电子病案ag尊龙app首页的数据来源却不同，其部分是由各个终端客户机提供的，其ag尊龙app首页质量受任何一个工作站录入信息准确性的影响。

3.2病案三级质控制度不能落实：一是科室主任对病历审查不够认真负责，不能意识到该工作的重要性；二是主治医生未全面负起责任，不够细致，而本应该对病历质量提供实时监控医院质量控制办公室没有及时负起责任，绝大部分病历审查工作都是送交病案室后才开始的，使病案ag尊龙app首页质量监控要求和标准极大地降低；三是住院医生不能认真履行职责，不能按时提交病例且不按标准填写病例，并且完成填写后不认真检查，发生ag尊龙app首页手术时间手术次数等与病案内容不一致的低级错误。

3.3临床各工作站不能严格执行规章制度：一是退院病人，尤其是跨日或月的退院病人，在护士工作站办理出院手续时出现错误，到终末审查时审查室工作人员才能发现并改正，大大降低了医院的工作效率。二是病人出院时未能完成全部手续，部分病历信息未填写或打印，其出院多日后才填写，使信息出现错误。三是病人出院时未及时对病历进行结账处理，并未进行欠费记录，使信息混乱不堪。四是治疗未愈病人出现死亡的病人治疗方式和出院方式相违背，不能与医院制度相一致。

3.4医生对诊断标准判定的影响：一是因为疾病诊断只能填写一个，某些医生认为其必须与出院第一诊断一致才算符合，与出院第二诊断一致也认为是不符合，为使符合率提高而改动疾病诊断，改动原始记录。二是有些病人信息仍在查询尚未确定，却被错误的认为不符合。三是某些医生填写主次诊断时出现错误。四是医生在录入部分转科病人第一出院诊断时录入为转科后的诊断，而忘记录入前一科室的诊断结果，或者是将二者次序颠倒，致使录入工作出现错误。五是某些病人并未做手术或者是病理检查，而录入结果却是符合，以致出现错误。以上这五种情况均会影响病案ag尊龙app首页的正确率，与实际情况相违背。另外，一部分病人在门诊已经确诊，但是程序自动从入院当日起计算到诊断确诊日止，将此计算为二天，而在信息录入时某些医生会错误的将手术时间或者出院时间填写为诊断时间，在无形中增加了诊断天数，严重降低了三日确诊率。

4具体数据监控措施

4.1科室（一级） 质量监控：建立以住院医师为主导、上级医师监督的监控体制，住院医师要严格按照医院的规章制度对病人情况进行观察，并认真对诊断情况和病历进行记录，病人出院时马上准确的将病案ag尊龙app首页信息进行整理；工作完成后将病案ag尊龙app首页信息交由上级医师进行审核，在上级医师发现问题后立即进行改正，保证信息的正确无误后才能进行下一步工作。

4.2病案科（二级） 质量监控：各科室工作完成后交由病案科进行录入，病案科应该严格按照医院规定，将各临床科室（病区）提交的病案ag尊龙app首页信息填报和录入分配给每位病案管理人员，并根据病案ag尊龙app首页信息审核管理办法，对其进行质量审核，在此过程中每位审核人员必须明确自己的任务，认真负责，符合标准。

一是在录入工作进行之前，首先应该按照规定对病案ag尊龙app首页重点内容进行审核，审核内容主要有：诊断方式、诊断顺序、何时入院及出院、手术情况、术后情况等，发现问题后认真对照病人病历，对原始信息数据进行审查，以免出现错误。若有些信息不能确定，应向主治医师进行咨询，以使信息准确性得到保证，然后进行信息录入工作。

二是病案科要对录入信息进行质量控制，制定专门的病案信息质控员每天随机抽取50份已经完成的病案信息，检查其录入信息是否齐全，是否有录错现象发生，若发现有问题发生立即与并按管理人员联系并要求其进行改正，将每个月的检查情况进行整理，对出现错误较多的病案管理人员按照医院规章制度进行通报，并录入其工作考核中，以增强其认真负责的态度，保证医师和病案管理人员的工作质量。

4.3院级（三级） 质量监控：在医院进行月末工作总结时，医院统计人员利用专业软件分析审查当月统计数据，审查到问题后及时告知病案科，使其查找原因并进行修正。每个月在医院病案管理委员会对20%出院病案进行终末质量检查的同时对病案ag尊龙app首页信息填报质量进行审查，并在每个月的质量管理分析会上对审查结果进行通报，按照医院规定对出现错误的科室进行处罚，同时对工作负责认真完成较好的科室进行奖励。[2]

4.4其他措施：对病案录入和统计人员进行严格的培训，病案ag尊龙app首页信息录入和数据统计是医院进行信息化的核心工作，也是信息质量的保障，所以病案管理人员和医院统计人员需要高度的责任心和严格的技术水平。同时，还要求相关工作人员熟悉病案ag尊龙app首页信息填写要求、标准及质量控制方法，按照医院规章制度开展工作，以保证录入数据的完整、及时、正确；还要求相关工作人员与时俱进，努力学习卫生统计工作制度，且随着计算机的广泛使用，应该充分利用计算机在统计方面的优势，借助统计软件快速有效地审核分析统计数据，使统计工作效率更高，并能大量减少错误的出现。

5结语

病案ag尊龙app首页作为医院工作的一个重点，如果能够形成对其整个过程进行各环节的质量进行监控的质量监控体系，将会在很大程度上提高效率，同时内容可靠度也能得到保证，卫生统计报表和医疗数据的准确性也能得到很大的提高，提早保质保量地完成卫生统计报表工作，满足对统计工作的高品质要求。

参考文献

二级医院病案管理制度篇9

关键词：等级医院评审；病案；价值；作用

医院的整体水平和综合实力主要是通过等级医院的评审来进行衡量的，主要是通过对医院管理、服务、治疗以及功能进行多层次、多角度和全方位的评估来实现的。而在等级医院评估中发挥主要作用的就是病案，它是医院一切活动的依据，它是医务人员对患者诊断、病情发展、治疗以及治疗成效的记录，并且具有连续性、完整性以及客观性，通过病案的评审，能够对医院医疗管理、技术以及质量进行综合性评估，进而在此基础上不断地改进，同时病案也是科研以及教学资料的重要来源之一，由此可见，病案在医院中具有重要的作用和地位。下面本文将详细探讨等级医院评审中病案所发挥的作用和价值。

1等级医院评审中病案的作用和依据

病案属于一种文件材料，它是医务人员对疾病诊断、治疗经过、病情发展、转归以及最终治疗成效的详细全面记录，具有连续性、完整性以及客观性的特点，同时也是反应医院管理、医疗技术以及医疗质量的重要依据。因此，病案在医院评审中发挥着无可替代的重要作用和价值。

1.1二类指标

1.1.1管理和能力 借助病案可以有效地统计患者的平均住院时间、1年内再次入院的次数、选择的手术种类、医院的药品收入以及患者的人均医疗消耗费用等。

1.1.2创新和改革 主要包括了引进电子病历，同时实现以病案来反应单病种管理和临床路径管理。

1.1.3质量安全 ①病案质量 书写质量、书写的规范、病案抽查是病案质量管理的重要手段内容和途径，一般情况下，对于甲级医院的评审，抽查的病案率必须在90%以上，同时质量检查必须严格遵照相关的评分表执行[1]。对病案中出现的严重缺陷或者是错误将扣除10分。影响考核的项目内容主要包括了执业医师的签名与审核是在24h之外完成、上级医师针对疑难患者的科室讨论记录欠缺、书写者没有在入院记录上签名、上级医师对重危患者在查房记录上欠缺、由非执业医师书写初次的病程录亦或是完成于8h以上、放弃治疗并出院的患者未做签名、对患者在围手术期的记录、治疗效果评估等无签名或记录不及时、拷贝导致的严重错误、未按时记录有创诊疗的操作、未按时到达急会诊、未按时记录血制品的使用和患者的输血情况、欠缺死亡或出院记录、签名者不是执业医师、病案中的填写内容缺失。②放射质量 它是对放射手术、诊断、随访以及病理的统计记录的评估，而病案是获取放射病理、诊断与手术符合率的重要路径，同时审查有无明确的效果评价和规范的病理诊断。③医院的感染质量 即对无菌手术的切口愈合率进行统计，一般甲级医院需达到97%以上。④麻醉质量 对麻醉安全的评审，主要是以死亡患者的麻醉记录单作为考评的依据，统计意外和麻醉导致的死亡率。对病案中填写的相关医患及其家属之间的谈话内容、治疗方案、知情同意书的签署情况、填写麻醉记录的情况、术前和术后的访视记录等内容进行全面评估，同时还对麻醉的管理水平和手术规范性进行考核评估。⑤技术水平 医院的等级与医院的技术水平息息相关，相关技术指标的评审主要是通过病案来获取，因此，病案中对技术指标的填写必须具有规范性和完整性。

1.2三类指标

1.2.1医院服务管理 ①维护患者权益 采用病案抽查的方法对需要履行告知义务的项目是否履行进行核查，使患者的知情权得到保护。②服务细节的管理 对医院服务细节的检查，主要是通过查看病案中的患者转科、转诊时，医务人员履行告知义务、风险记录以及相关注意事项的情况来进行评估的。③医保服务管理 通过病案了解参保人员在医保范围之外的诊疗项目患者是否同意知情，并将收费清单与病案进行核对，使患者的处决权得到保护。

1.2.2患者的安全目标 ①对手术安全核查严格执行 借助相关的病案资料来对术前管理、检查以及术后检查和医嘱进行规范性的评估。②特殊药物的管理规范 医嘱和处方在执行的时候，对程序进行严格的核查，同时执行者必须进行签字确认，而以上程序是否严格履行，主要是通过查看病案医嘱单来实现的[2]。主要是查看是否有执行者的签字以及法规的执行情况。

1.3医疗质量的管理和改进

1.3.1输血质量的管理 在进行医疗质量考核评估的时候，考核的内容主要包括了患者的输血同意书、病案中记录的相关输血适应症、用血计划是否具有合理性、是否履行告知义务以及告知是否全面详细等，借此来保障临床用血的安全和有效。

1.3.2住院诊疗和急诊的管理 对医院急诊优先收住入院、控制留观时间的等通过登记记录与留观病案是否能够充分的展现进行考核评估，通过检查科室查房记录来对患者住院诊疗管理的规范性进行评估，并以病案来作为核查主刀医师和科主任科室查房记录的重要依据，同时借助病案来对诊疗计划、调整有创检查诊疗计划的原因、有创检查前对患者是否履行告知义务以及执行三级查房制度的情况。

1.3.3介入诊疗的质量管理 对介入诊疗仪器的条形码以及识别标志的检查主要是通过介入诊疗病案的查看来实现的，同时借此来对介入诊疗器材的使用规范、麻醉和手术治疗的规范性进行评估。

1.3.4临床营养质量的管理 对患者在入院治疗期间接受的营养情况进行评估，主要评估内容包括了是否有重点患者营养病案、病案的相关书写是否规范以及营养所包含的成分。

1.4护理质量的管理和改进 主要是通过抽查病案来对病案档案管理、医学装备管理、价格与财务管理等进行考核评估。

2病案管理对等级医院评审的促进作用

2.1计划阶段 在医院成立病案管理委员会，并在各个科室将质控小组成立，组织医院的所有医务人员来共同学习相关的规章制度。并在临床病案的书写中，严格按照相关的标准执行，总结和检查病案的质量，找出问题，并对原因进行分析，并针对性的作出整改，明确医院等级评审的目标[3]。

2.2实施阶段 以医院等级评审的相关标准进行病案质量检查，并制定出相关的评分表，分为多个项目进行综合评估，若有一项表现出严重缺陷，则可能视为不合标准，若书写不规范，则可能不能达到甲级病案的标准。因此就要求了临床医生在进行病案书写的时候，必须参照相关的评审标准，对病案进行自查或是交叉检查，并由科室领导进行把关，同时有医院进行电子病案的定期或不定期抽查，保证病案的规范和完善[4]。

2.3处理阶段 医院必须定期召开病案质量管理会议，对病案中出现的问题及其原因进行分析，并制定模板，提出整改建议，并贯彻落实，借此来有效的提升医院的病案质量管理水平。同时还要加强电子病历病程内容记录完善性、书写规范性、医师查房质量的监测，并由医院病案质量管理委员会对其中出现的严重问题提出针对性的改进策略。这就要求了医院必须强化医务人员的质量意识，保证电子病历书写的准确性、真实性以及客观性。再者就是加强电子病历系统的建设，使其能够自行的提醒没有填写的内容，同时对自费、配伍禁忌进行提醒，保证用药的安全性和有效性，针对电子病历的记录情况进行定期或不定期的抽查，并将其作为各个科室考评的重点内容之一实施奖惩制度，优则奖，错则罚，借此来有效的提升广大医务工作者的工作效率和认真度，推进医院医疗卫生事业的发展。

综上所述，目前在等级医院评审中，病案占据了重要的地位，同时具有重要的作用和价值，由此可见，病案质量管理的好坏与医院的等级评审息息相关。在后期的医疗卫生工作中，必须不断的加强病案的管理和质量的检查，将病案管理中存在的诸多问题及时的发现并针对性的提出解决策略，借此来促进医院病案质量的提升，推进医院的医疗卫生管理、服务以及医疗质量水平的提升和发展，同时提升医院的评审等级。

参考文献：

[1]陈君英.护理电子病历质量控制系统的设计和应用[j].护理与康复，2006（06）.

[2]于敏华，陈金娟，方亚红，等.床边护理记录的临床应用[j].护理与康复，2009（03）.

二级医院病案管理制度篇10

作者：张秀云 张秀玲 李静艳 段秀丽

【摘要】 运用 is09004国际质量管理标准建立医院病案质量管理体系，加大终末控制力度，提高医疗质量。采用iso9004国际质量管理标准，建立病案质量管理体系，建立内部沟通反馈渠道; 优化终末质量控制流程， 指导医疗质量管理实践。提高了病案内涵质量、甲级病案率及病案管理水平，医护人员法律意识及责任意识不断增强，建立iso病案质量管理体系，实施预防思想，效果显著。

【关键词】 iso; 病案管理;终末质控；质量

iso9004标准是由国际标准化组织(iso)颁布， 广泛地应用于服务行业，责权利分明，体现了当前较为先进的管理理论。

我院从1999年4月采用iso9004管理标准建立了医院质量管理体系。2008年5月在医院质量管理体系的基础上， 进一步完善了病案质量管理体系。经过三年来的努力，病案管理水平不断提高，病历内涵质量得到了进步，既维护了医院效益，又保证了医疗安全。

病案是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、发展、诊断和治疗情况的客观记录，是临床医疗、科研教学、保险理赔的重要原始资料， 也是评价患者健康状况的客观依据， 还是处理、仲裁和判决医疗纠纷的重要法律依据。真实反映患者的病情，为此病案质量的优劣， 不仅反映医院的管理水平和医疗质量， 也反映出医务人员的基本素质和专业能力[1]。

1病案质量控制体系

病案内容质量控制主要是对病案记录的及时性、完整性、准确性、科学性等方面进行监控。我院建立了三(四)级质控体系。一级病案质控(各临床科室住院医师)，主要负责个人病历的书写及自查整改等；二级病案质控(科室医疗质控小组)，负责出科前病历质控工作，即病历环节质控;三级病案质控(病案科质控医师及整理人员)，主要负责病案的书写质量与完整性检查工作。四级病案质控(医务处或病案管理委员会)，负责抽查病案质量。

病案质量管理平台的构建:我院依据 is09004质量管理标准要求， 建立健全病案质量管理体系， 成立了个人、科室、医院四级病案质控管理模式， 共同监控医院病案质量。

1.1 一级质控负责病案的形成质量， 通过自查、科内互检的方式， 争取将不合格病历消灭在萌芽状态。

1.2 二级质控负责病案的环节质量， 每个科室由科主任、责任主治医师、质控医师、护士长、质控护士组成。病历完成后， 通过第一级质控合格后交与病区责任主治医师。每月由科主任召集病区质控小组召开科室医疗质量讨论会一次， 讨论病历质量问题， 对不合格病案责令责任人去病案科学习并进行修改。

1.3 三级质控负责终末质量， 由病案室质控医师具体负责出院病案的终末质量审核工作。合格病案归档上架， 不合格病案通知责任科室， 相关责任人到病案科了解问题后在符合规范要求条件下进行整改。

1.4四级质控由分管副院长、医务处主任、病案室负责人及相关科室主任组成的病案质量管理委员会负责，随机不定期的抽查病案质量，并对病案科的工作予以监督。

2明确各级医务人员职责

iso9004标准中第五章写的“ 职责、 权限及沟通”，病案科依据 iso9000 族标准及《 病历书写规范》 制定了医务人员病案管理的职责及权限，从制度上落实，规范病案书写质量。

2.1 新毕业大学生未取得执业医师资格前， 无权书写病案ag尊龙app首页、 出院小结、入院记录、各种讨论记录、死亡记录等。书写的病程记录需经上级带教医师审核签字后方可归入病历。

2.2 各级医师对自己的病历实行自查，把病历质量作为查房和疑难病例讨论的一项必查内容。上级医师查下级医师的病历书写质量，发现问题及时修改， 从及时性、真实性、完整性三方面对病案质量时时监控。在病案内涵质量的控制上， 科室质量控制小组是最基础的环节，科主任发挥着较为关键性的作用[2]。

2.3 医疗质量是医院管理的主要内容，三级查房是医疗活动， 也是医院的核心制度。加强三级医师查房制度，规范三级医师查房水平，是提高住院病案质量的途径之一。

3强化岗位技能培训工作

病案管理人员应具备一定的岗位能力，根据病案科各岗位工作、质量活动及规定的要求，对病案管理人员的能力进行日常考核， 能胜任后方可上岗工作。

3.1 新毕业医学生或外调入的医生首先到病案室学习1-3个月，内容包括病案书写规范、icd- 10 疾病分类等， 切身体验病案管理工作，期满经考试合格后， 方可参加临床工作。

3.2 病案质控医师定期下科与医生面对面交流病历书写要求，在统计数据、疾病分类与手术编码、质量缺陷等方面共同探讨解决方法。

3.3 组织病案质控人员定期学习。病案质量的高低取决于质控人员的素质及实施检查的质量。

4畅通内部沟通渠道

iso9000 族标准第五章中写了“内部沟通”、“顾客反馈”、“改进建议”等， 沟通反馈是一项不容忽视的质控方法，形式不一， 方法各异，对病案质量的提升起到了推动作用。

4.1即时沟通:病案质控医师针对每周终末病历存在的个性问题直接与相关医师进行电话交流和探讨， 对较为严重的问题予以及时修正。此形式简便快捷， 立竿见影，也被住院医生所接受。

4.2 全方位沟通:病案质控医师针对某个科室病案集中反映的共性问题， 与科主任交流， 取得一致意见后， 由病案室组织相关人员上门到科室进行现场指导与交流，以达到吸取教训， 总结经验， 提高书写质量的目的。

5合理设计病案质量评定流程

病案质控工作不能依赖检查， 缺陷病案的返修使病案缺乏真实性，质量评定很重要， 须有一套行之有效的检查流程[3]。

5.1 设计病案质控表， 提炼质控点。依照黑龙江省卫生厅主编的《病历书写基本规范》中的住院病历质量评定标准， 我院将其中的28项单项否决项制作了卡片下发给每个医生，作为病案质控的关键点。

5.2 重视环节质量， 严抓终末质量。临床医师和科室质控小组对环节质量担负着主要责任， 应将环节质控与终末质控紧密地联系起来， 才是保证终末质量的有效措施， 只注重终末检查， 放松环节质量管理， 很难达到提高病案内涵质量的目的[4]。

5.3 讲究检查艺术， 处理好多方关系。病案质量检查要突出重点， 讲求艺术；既要完善检查， 又不能过于繁琐；质量检查针对的是问题， 实际上遇到的是关系[5]。艺术性体现在一丝不苟挑毛病、实事求是查问题、遵循事实改问题、追根溯源等方面。

5.4 执行pdca循环， 提高质控效果。iso9000族质量管理体系是以过程为基础， 以“pdca”循环的方法不断持续改进，并对质量体系进行自我“诊断”，及时发现不足并修正。p(计划)d(执行)c(检查)a(提高)的循环法的使用，进一步提高了病案质控效果，使病历质量处于不断循环上升的动态过程。

6评价质控结果， 实行病案质量月通报制度

每月汇总质量检查结果，形成通报将质控情况通报全院，对存在缺陷的乙级病历，给予离岗学习、延缓晋升职称等处罚。通过运行 is09004病案质量管理体系三年来， 我院病案质量有大幅度提高，发生了质的飞跃， 甲级病案率达 98%以上，无丙级病案， 病案内涵质量也得到了提升，医务人员的法律意识逐渐增强。

参考文献

[1]刘爱民.病案信息学.人民卫生出版社，2009.3

[2] 李凤轩.引入标准提高病案质量管理.中国病案.2005.6（6）：11-12

[3]伍姗姗.抓环节和终末管理提高病案质量.中国病案.2004.5(5): 207