私立医院会计制度范文 -ag尊龙app

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篇1

关键词：ppp模式；公立医院；治理效率；制度建设

中图分类号：r197.3 文献标志码：a 文章编号：1673-291x（2014）14-0257-03

引言

我国医疗资源长期处于紧缺状况。有关统计数据显示，2013年上半年，全国医院实际病床使用率远远超过标准病床使用率（美国《希尔-伯顿计划》长期使用85%的床位使用率作为增加床位的判断标准）平均达到91.6%，其中三级医院更是高达104.8%。而近年来，随着医疗保障体制的完善，尤其是新农合制度的稳定运行，农村居民对医疗服务的需求迅速释放，更令医疗资源捉襟见肘。而肩负主要医疗服务的公立医院，因公共投入不足，长期处于“以药养医”的超负荷运行状态，以致“大处方”、“医患纠纷”现象频发。如何提升公立医院机构的服务效率，增加有效的医疗供给，是当前需要解决的核心问题。

公共医疗服务供求失衡是市场经济国家在经济社会发展过程中面临的共性问题。20世纪90年代兴起于英美并影响全球的新公共管理改革运动，推动政府再造，提升公共服务水平，回应社会公众需求。其中，公私伙伴关系（ppp）是政府提供公共服务的重要治理工具。1992年，reymont①首创了英国的ppp（pfi）模式，并迅速在西方发达国家得到推广，广泛应用于交通、教育、卫生、国防等基础设施中。在公立医院中引入ppp模式，不仅提高公共资金使用效率，而且能够很好地贯彻公益性，其为我国公立医疗服务改革提供了有益借鉴。

一、公私伙伴关系模式的治理效率

新公共管理理论认为，激励机制和责任意识的缺失导致政府供给公共服务失效，而私人部门具有政府所无法比拟的创新优势、技术优势等，在社会生活的各个领域都表现出广阔的发展空间。因此，公共部门融入ppp模式可视为提高运作效率的积极探索。ppp是通过建立政府和私人部门、非盈利组织的合作关系，将私人资本投入到公共产品的生产运营中，以提高公共产品的供给数量、质量，达到政府、私人和居民的共赢，其实质是政府的公共利益与私人的经济利益在长期博弈中实现纳什均衡。作为新公共管理的重要政策工具，公私合作在经济社会生活中日益扮演着重要的治理角色。与传统的公共部门供给相比，ppp模式的效率优势体现在微观和宏观两个方面。

从微观角度来看，ppp模式强调通过供给主体的多元化以提升公共服务的供给效率。首先，可以充分发挥私人部门的技术经验和创新激励等优势，从生产和管理层面放大资金效益。研究表明，与传统供给模式相比，ppp平均为政府节约17%的费用，优化了投入产出比，真正实现了物有所值。其次，ppp模式的私人融资性是影响效率的关键因素。私人资本的投入不仅可以为政府减轻负荷，降低筹资难度，而且私人资金的硬性约束会减少工期拖延等问题。此外，可以合理分配和控制风险。在ppp项目中，经营风险、市场风险通常由控制力更强的私人承担，而政府则承担政策变动、利率变动等系统性风险，二者在长期合作的基础上，通过合理的风险分摊机制达到风险最小，实现帕累托效率。

从宏观层面来看，ppp模式的效率优势体现为：一方面，有利于转变政府职能，建设服务型政府。由于部分公共服务转交给了私人部门，因此，政府可以从公共服务的供给者转变为监督者，并促进自身管理能力的提高。另一方面，有利于优化经济结构，更好发挥政府与市场的配合作用。新公共管理理论将ppp界定为一种经营理念和管理原则，即实现公共部门内部的市场化。这种观念有利于拉近了政府与市场的关系，促使其取长补短。同时，由于私人部门比公共部门更关注居民的多样化需求，因而，可以带来更多元、更灵活的公共服务，从长远来看，会带动公共部门的组织文化、价值理念的更新，以更好地迎合社会公众。

ppp模式开辟了公共产品供给的崭新道路，也不可避免地带来问题和争议。如宏观经济政策变更会带来合同再谈判问题，甚至导致项目终止。而官员的寻租行为、不可抗力风险等都会削弱ppp的效率，杭州湾大桥建设过程中的私人撤资行为就是典型。因此，ppp模式虽然是提供公共服务的有效形式，但是其效率受到多重因素的制约。在市场经济向纵深方向发展的今天，如何加快推进公共服务投资主体的多元化并合理应对各种不确定性因素，既是机遇，也是挑战。

二、我国公立医院治理现状及存在的问题

伴随着公立医院完全推向市场的失败，卫生部于2010年了《关于公立医院改革试点的指导意见》，对公立医院补偿机制、监管体制、绩效考核机制进行全面整改，并积极探索政企分开、管办分离的途径，以期实现公立医院公益性与有效性的双重目标。自新医改实施以来，医疗服务质量不断提高，公益性目标日益受到重视。此外，国家财政对医疗卫生投入也逐年上升，由2009年的3 994.19亿元上升到2012年的7 245.11亿元，医疗卫生支出占财政支出的比例由2009年的5.23%提升到2012年的5.75%。其中，累计投入800多亿元用于支持公立医院改革。应该说，我国已经建立了比较完善的公共医疗卫生服务体系。但从医改的成效来看，尤其是公立医院的体制机制的改革来看，仍然存在诸多的不足与问题。在效率方面的表现主要有以下几点：

一是政府投入不足与失效并存。虽然我国用于医疗卫生的支出逐年增长，但是毕竟政府财力有限，且公共需求项目繁多，因此，政府对公立医院投入往往是力不从心。而更重要的是，政府的资金使用效率存在严重问题。以2013年为例，全国基本医疗卫生总支出为2.9万亿，其中个人支出1万亿，社会支出1万亿，政府支出9 000亿，但是政府支出的80%是党政干部的消费支出，且不论政府支出总量是否合理，支出结构的偏颇已相当严重。

二是“以药养医”屡见不鲜。随着药品加成政策的取消，若仅仅依赖于占医院总收入不到10%的财政补助，公立医院的生存必然面临诸多困难。因此，不少医院不得不通过各种非正常手段获取收入。震惊一时的葛兰素史克案件是“以药养医”的典型。gsk通过向医生行贿扩大市场并促使医生多开药，在医生和药品公司受益的同时，病人成为了最大的受害者，最终导致看病难、看病贵问题愈发严重。

三是服务水平低下。排队等候时间过长、医生态度恶劣等问题在公立医院中屡见不鲜。数据显示，近7年来，病人候诊时间逐年上升，从2005年的30%上升到2012年的95%。换言之，病人每次去看病，95%的时间都是在等待。这是导致医患关系紧张的重要原因，也反映出公立医院服务水平较低。

四是医疗资源分布不合理，阻碍各类医疗机构均衡发展。目前我国公立医院占医院总数的60%左右，却占据了80%的医疗资源。根据《中国民营医院发展报告》，2013年，全国民营医院数量占医院总数的比例已达到43%，而诊疗人次和入出院人数仅占医院总数的1/10。可见，公立医院的低效运行模式导致各类医疗机构无法公平竞争，医疗资源无法更合理配置、更有效利用。

综上所述，现阶段我国公立医院中存在较多问题，归根结底反映了公立医院中的政府治理失效。与此同时，90年代公立医院完全市场化改革的失败给我们以明确的警示，政府或市场都难以独自满足社会公众对医疗服务的需求。要缓和医疗服务的供需矛盾，提升公立医院医疗效率，必须致力于医疗卫生治理模式改革，而ppp模式是被实践证明的、有效的现代治理工具。

三、公立医院ppp治理模式的设计

针对我国公立医院医疗资源不足、服务水平有限和“医药挂钩”等现象，可以将基础设施、医院服务和药房分别与ppp模式结合。基础设施中引入ppp模式，既可以缓解筹资压力，又可以增加医疗资源，获得更理想的医疗环境和设施；同时，医院可以将部分非核心服务外包出去，以集中力量搞核心服务，提高医疗服务水平和医生的工作积极性；而药房中融入ppp模式主要是为了实现“医药脱钩”，规范药价和用药量，逐步消除逐利动机。通过“三管齐下”，最终在整体上提高医疗服务效率，实现医院和社会的共赢。

（一）具体设计

图1

（二）设计分析

第一步，政府决定是否采用ppp模式，即对项目进行定性和定量评估。定性分析可以采用swot分析法。如果项目优势和机会远远大于劣势和威胁，则说明ppp项目可行。再对项目进行定量分析。可以采用最佳现金价格法，它以公共部门比较值（psc）为衡量标准（psc是指假定按照ppp模式下的产出要求，由公共部门来提供该服务所需的代价），将ppp项目的投标价格与psc进行比较，若vfp>0，则ppp项目可行；若vfp

第二步，通过前期风险评估和价值评估，若项目具有可行性，则政府可以开展公私合作，并与私人部门签订合同，建立契约关系。

第三步，根据基础设施、服务和药房各自的特征以及医院的具体情况，决定最适配的ppp模式。具体如下：

基础设施方面的ppp模式具有较多的选择性。可以借鉴新加坡国有医院改革的特许经营模式，即私营部门对公立医院进行租赁并提供服务，而政府则为其服务买单，并监督其执行情况；也可以采用建设―拥有―回租的模式，由私营部门建造、融资、拥有一座新医院，并租给政府，政府向私营部门缴纳租金并管理医院。除此之外，还有多种模式可供选择，如出售，建设―拥有―经营等。

关于医院服务的ppp模式，可以借鉴英国的做法，即将服务分为核心服务和非核心服务两部分：核心服务包括手术、化疗、护理等医疗方面的工作；非核心服务包括清洁、膳食、保安等后勤保障工作。由于核心服务与居民健康息息相关，因而政府统一管理效果更好，而且我国中央垂直监管体系也可以确保其执行力；对于非核心服务，则适宜采用外包的方式，转交给私人部门经营管理，而政府则负责监督。同时，考虑到我国医疗资源紧缺，如果私人部门的技术达到一定的水准，可以将部分核心服务也外包出去。

药房中融入ppp模式是公立医院改革的重点环节，是解决医患矛盾、看病贵等问题的关键。 “医药挂钩”的问题已日趋严重，而药房由市场全权负责必然导致药品的粗制滥造等，最终还是会带来百姓的福利损失。因此，药房中采取ppp管理模式是当务之急。如，将药品交给私人部门进行生产和提供，而政府则对私人部门药品质量进行随时监督检查，达到要求的准许进入医院的药品目录，并可以给予适当的财政补贴，相反，如果质量不合格或者价格不合理，政府可以令其退出药品市场。在这种严格的公私合作条件下，私人出于自身利益的考虑，会不断提高效率、压低成本、降低价格，最终达到公共利益和私人利益的均衡。

（三）政策建议

加强制度建设是ppp模式在公立医院高效运转的必要条件。近年来，政府在政策上肯定了私人资本参与公共服务的重要性，相关政策的出台在一定程度上为ppp模式的发展提供了机遇。但是，我国对ppp的制度支持总体较为欠缺。以宿迁医改为例，宿迁医改是公私合营的典型，改制后，政府由办医转变为监管的角色，医院运行效率更高，缓解了宿迁人民看病贵问题。然而，问题依旧存在，包括以药养医的经营模式没有根本改变、当地政府监管能力较差等，这些都反映出相应的制度建设不到位，使得公私合作战略的效率目标被大大削弱。反观英国，通过不断地实践和学习，逐步形成了以公共采购法为核心、以政策指南为辅助、以财政部为监管主体的制度，这是英国成功推广pfi模式并长期处于世界领先地位的重要保障。因此，在借鉴英国pfi法律制度以及我国宿迁医改等ppp项目的实践基础上，我国可以从以下角度加强制度建设：

1.将ppp纳入《招标投标法》加以规制

私人凯时k66会员登录的合作伙伴的选择是ppp项目成功的前提，也直接影响到ppp的绩效水平。我国目前对私人部门的筛选主要依赖于《招标投标法》，而该法并未明确指出ppp模式的执行路径等问题，也没有相应的谈判程序，不利于甄选合适的私人伙伴；此外，《招标投标法》将招标范围强制规定在工程建设项目，事实上，ppp模式不仅仅适用于工程建设，而且适用于所有类型的公共服务。因此，为更好实施ppp模式，应尽快将ppp模式纳入法制化轨道。

2.建立以财政部为主体的监管体制

我国目前没有公私合作的统一监管体制，而是地方政府分头行事，这种各地不一的监管模式可能会造成权力交叉、跨省跨市的大型项目难以落实等多重问题。宿迁医改争议的焦点之一就是政府监管不力，没有发挥出相应的职能。英国采取的以财政部作为监管主体的做法值得我们学习。财政部具有ppp项目方面的财务技能和合同管理水平，善于识别和控制财务风险和经营风险，是ppp监管主体的合适选择。在落实监管主体后，应循序渐进地建立起ppp法律监管、市场准入监管、价格监管、质量监管等，最终形成以财政部为主体的横向一体化监管模式。

3.建立ppp项目争端解决机制

不管在合同签订阶段，抑或是项目实施阶段，都有可能存在争端。如政府与私人部门在合同执行层面的冲突、由于政策及环境变化导致原有合同破裂等。诸如此类的情况下，必须建立相应的争端解决机制才能化解冲突，避免项目失败的巨大风险。如可建立调停小组，也可以在合同中导入规范化的争端解决流程。

4.完善医院财务会计制度

为了适应市场经济以及医疗卫生体制改革，国务院于2010年印发了《新医院会计制度》，与旧制度相比，在加强资金预算、规范财务现状等方面已有改善，但实施中问题仍然明显。如关于医疗纠纷的会计处理不明确，这增大了医院的经营风险，也不符合会计制度的谨慎性原则。因此，为了保证ppp模式在医院中成功推广，要建立一套更有效的财务会计制度，确保各项资金准确到位，从而更好地迎接市场的挑战。

结语

建立健全医疗卫生体系，实现医疗的公平性和公益性，是我们每个人的梦想。ppp是公共产品理论中的一种先进的理念，对于提升公立医院服务效率具有独特的优势。在推进公立医院改革的过程中，应勇于尝试和探索，充分发挥ppp模式的“鲶鱼效应”。同时，也应着力于ppp模式的制度建设，从而推动新一轮医改质的飞跃。

参考文献：

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篇2

贫民区天水围最近成为了香港有史以来公立和私立医疗融合的试点区。在香港，所谓的家庭医生一直以来就是私立医疗的一部分，只有有钱人才享受得起，但是，现在天水围社区的试点目标恰恰是最低层的民众。

试点启动的当日――6月18日，陈女士在接受本地媒体的访问时很兴奋。因为天水围落成时间不久，公立医疗还没有实现配套，所以她之前都是颇费周折去邻地的社区看公立医生。天水围倒是有一些私家诊所，也离家很近，但是，一次两三百的诊费却让陈女士望而却步。如果私人门诊的费用便宜，又不用费时等待，那该多好!这是典型的鱼和熊掌兼得的梦想!不过，还是实现了。

按香港医院管理局的计划，在天水围公立诊所求诊1年或以上的慢性病人有资格申请加入试点。参加试点的病人只需要支付与公立门诊一样的费用就可以在私家诊所就诊。每年，病人可看医生10次，包括复诊6次以及4次伤风感冒、发烧等。其中，政府负责提供药物、验血和x光检查费用，而私家医生提供诊治、身体检查、监控病情等服务。当然，一个额外的要求就是，病人应将私人医生当成家庭医生，一经固定不能随意更换。

而同期，香港医管局还推行了一个“耀眼行动”计划，与家庭医生试点是同一主题下不同的措施。“耀眼行动”缘于香港社会老龄化日趋严重的现实。有关专家估算，香港每年大约产生2万多个白内障新患者。如果患者全部在公立医院动手术，平均的等候时间大概要3年。对许多老人来说，3年的时间实在太长，可能他们在等的过程中已经死亡。而私家医院虽然不用排队，但治疗费非常贵，至少需要花8000元左右，因此，很多香港的老人即使患有白内障也不去治疗。而按现在的计划，每名获选的病人可获得政府5000元的补助，病人补足剩下的余款。而领取综合援助的老人是免费治疗。

这是香港目前正在进行的医疗改革的一小部分。

香港没有内地医疗制度之弊

2008年6月5日，香港城市大学亚洲管理中心和新力量网络主办的香港公共医疗改革吸引许多公众、医疗业界的关注。香港和内地近年都在讨论医疗改革。其中，香港的讨论可能对内地具有启发意义。

3年前，有媒体披露国务院发展研究中心一个课题组的意见，认为内地的医疗改革基本不成功，存在内地医疗保险成了“富人的俱乐部”、城乡医院的服务水平相差极大、医生开大处方等问题。由此，对内地医疗制度的质疑不断增加，改革的压力也不断加大。

回过头来看香港，看病不能说是享受，但至少不是一件闹心的事。

在香港，只要拥有香港身份证，就可以享受公立医疗。在港居住超过180天的人大多可以领这个身份证。只要持这个身份证，排队挂号，大家都是平等的。香港的富豪在预约公立诊所的服务时不可能说自己是富豪就可以排得更前，也不可能说自己是医院院长的亲戚就得到优待，绝大部分关于排队预约的事情由计算机系统来完成。

刚从内地来港居住的徐女士对笔者说，她原以为来港后看病贵可能还麻烦，结果却发现这边看病比内地便宜了不少。而且还出奇地方便。在内地，她首份工作的公司没有给她买医疗保险，而之后的公司给她办了医疗保险，可是报销的门诊费用也不多。因此，她自己的总结是，身体健康时，这份保险买了无用；而身体不好时，保险不够用。而来到香港后，她不仅感觉公立医疗的费用便宜，一次几十元或者上百元，而且感到很公平。大多数病人都是提前预约，到时间去了基本上就可以看医生，也未见有人靠关系插队等，医生护士的态度也很好。

另外，徐女士比较开心的还是香港医生无法开大处方，因此很省心。香港是从制度上消除了大处方问题。徐女士介绍说，她向公立医疗普通科门诊求诊，一次收费就是45港元，没有其他的药费、挂号费、治疗费、检查费等，所有的费用就是这个45港元。而如果是住院，患者只需要交100元一天，其中还包括三餐、住宿、检查和手术等所有事项。

公立医疗太好也有后遗症

对此，香港医院管理局主席胡定旭的观点是，从医疗的供给层面来分析，香港实际上是“社会主义”性质的地区。香港政府人均医疗投入每年达4000多港元。因此，许多专业人士也认为香港的医疗制度是世界上最好之一。

从香港医疗总支出的图表也可以看出：收入不高的阶层实际支付最少的医疗费。17亿元这部分的费用事实上大多是收入偏低的社会阶层支付，这也是身体比较差的群体，占医疗总支出的2.9％。也是最小的一块。事实上，这与当时殖民地政府的思路有关。“安抚”贫民的一个办法就是让他们医疗无忧，因此，当时的公立医疗服务虽然水平一般，但是医疗费用很低。低收入阶层一方面不交个人所得税，另一方面不用买医疗保险，安抚的效果当然很好。

这个体系一直得到维持，公立医疗服务不断改善，价格还基本维持不变，因此，像徐女士这样的“新港人”喜欢香港的医疗自在情理之中。而收入较好的白领大多数是由公司出钱购买私立医疗保险，他们的看病费用中很大部分是由保险承担，这就是84亿元这部分。当然还有一部分是114亿元，这里面可能分成两部分：门诊和住院。家庭经济状况还好的居民患小病大多看私立门诊，一方面是省时间，另一方面是图方便，私立门诊在香港的社区随处都有。

另外一块是在私立医院。笔者了解的情况是有两个群体。一个是香港最富有的阶层。他们住私立医院的豪华病房，自己直接支付。另一部分是游客贡献。很有意思的是，大陆游客占很大的比重。港澳自由行开通后旅客量增大，有些旅客生病后就会人住私立医院。因此，游客也贡献于114亿这部分支出。

但是，香港食物及卫生局局长周一岳却认为，香港公私立医疗分工虽然科学，但平衡易打破。从数据上来看，香港公立医疗大约用去所有资金投入的66.3％，起到主渠道的作用，而私立用去33.7％。这表面上看是公平与效率的最佳平衡。但是，这种平衡也容易被打破。比如经济景气时，可能更多人愿意光顾私立医疗机构，这时私立医疗的供应没有跟上，也有可能出现拥挤的现象。另一种情况就是公立医院越办越好，舒适度提高，会有更多人宁愿牺牲时间也要来排公立医疗机构的队。因此，公立医疗机构的资源负荷越来越重，等待时间越来越长。而私立医疗机构的病人数下降，被迫提高医疗费用，病人人数越来越少。后一种情况已在香港出现。

“就香港医疗制度本身而言算是个好的制度。这几年，医院人力物力都有所增加，而医院的舒适度也提高了。现在即使有钱人也爱去公立医院。因此，私立和公立无意间产生了

两极化市场。”周一岳认为。

现实的情况是，一方面公立医疗得到政府很高的资助，耗去很大的公共资金。另一方面是，私立医疗却完全依赖极高的收费来生存。香港大学一学生的探亲家属曾因小病人住私立医院一天，医疗费用高达近万元。而前文提到的“家庭医生试点”和“耀眼行动”事实上就是融合公立和私立医疗的尝试。香港这种公私两极化市场虽然短期内不会在内地出现，但是在设计医改路径时似乎也要注意这个问题。

包办型医疗制度能否持续

徐女士虽然觉得香港的医疗制度很好，“看一次病比吃一餐饭还便宜”，“但是，人口老龄化之后，看病的人越来越多，香港政府能一直这么做吗?”徐女士问笔者。确实，这也是香港人目前最担心的地方。今天的制度，明天却可能变成包袱，这就涉及可持续问题。

很早以前，香港这种政府包办型的医疗制度让当地的公共政策研究者感到担心。政府资助的比重过高，2006－2007财政年度里，最低的政府资助额达到82.7％，而最高的是97％，也就是说，病人只出成本3％至17％左右的费用。而这个权利不仅是香港永久居民享有，诸如在香港读书、工作的其他居民也一起享受。随着香港社会的国际化进程加深，后面一部分的人口事实有增多的趋势。因此，一份美国哈佛大学专家小组报告的结论在香港引起“地震”：香港医疗制度的优势在于以低成本、高效益实现很好的医疗供给，医疗服务相当公平。但是，医疗服务水平参差不齐，医疗融资制度能否维持将是今后香港要面对的大问题。

据估计，香港的人口比重将从去年每8人中1位老人增至2030年每4人中1位老人。一些跟地域有关的疾病发生率也在呈上升态势。-因此，香港食物及卫生局的估计是，如果现在不做任何变革，公立医院的医疗拥挤度将惊人地上升。

而应对的策略如果是加税，香港就会丧失低税率的制度优势，这可能直接削弱香港的竞争力。而另一个策略就是挤压其他开支。但是如教育等开支一旦缩小，也会从另一角度削弱香港的竞争力。因此，香港的医疗融资成为烫手山芋。周一岳认为，最后的策略就只能是改变医疗融资本身。

许多人担心香港的医疗制度会逐步向美国式转型。不久前，美国一名年仅12岁的男童死于细菌感染。而这个感染一开始是从一只坏牙开始，此后一直向上蔓延。而如果这个牙齿能够早点被，孩子的死亡可能就会避免。遗憾的是，这个男孩并没有牙齿保险。与这孩子一样，美国有900万儿童没有基本的医疗保险，也就是生病后要么接受高昂的治疗，要么任由发展。在现行香港的医疗制度下，这种故事不大可能发生。香港人即使不买保险，也能够享受低廉的公立医疗，这就是称之为“社会主义”的来由。但香港人现在的担忧是，政府要求个人投入增加时，香港的医疗制度会不会悄然滑向美国那一端，健康状况不好的人是否会陷入如12岁男童般的无助状态?

事实上，香港政府也非常谨慎地推行医疗改革，不仅将咨询方案交由市民讨论，政府官员还亲赴各种公众论坛进行解释和说服。政府一再重申一个重要的既定政策：就是不容许有市民因经济困难而得不到适当的医疗服务，并且政府还用“辅助”医疗融资方案来明示政府仍将是公立医疗费用的主要承担者。但是，反对声音仍然非常强大。

篇3

【关键词】四手操作；应用现状；调查

【abstract】objectiv to understand the status quo and contrast of the application of the four hand operation in stomatology in wuhu public and private hospitalsobjectiv.methods random sampling to select anhui wuhu oral outpatient medical staff，application of self-made questionnaire for four hand operation of cognition，behavior and attitude survey.results public health care on the average standard of four hand operation cognition scores difference is 5.99±0.163，5.81±0.447 for private health care，t=2.078，p=0.046；on the four hand operation support（96%）is higher than the rate of private public（94%），p

【key words】four hands operation；application status；survey

四手操作指在口腔治过程中，医护人员取舒适的座位，患者取放松的仰卧位，医护人员的双手（即四手）同时在口腔治疗中完成各种操作，平稳而迅速地传递所用器械及材料[1]。有研究表明，四手操作能够减轻医、护工作压力，提高工作效率；减少感染，提高工作质量；同时也能够减轻患者的不适，提高了患者满意度[6]。为此，本文对芜湖市公私立医院口腔专科医护人员进行了问卷调查，旨在了解芜湖市公私立医院四手操作技术的开展情况。

1 对象与方法

1.1 对象

随机选取芜湖市区各级口腔医疗机构的医护人员进行四手操作技术应用的现况调查，其中公立医疗机构6所，私立医疗机构15所，医生69人，护士113人。发放问卷200份，回收有效问卷182份，问卷有效率为91%。

1.2 调查方法

查阅相关文献咨询专家后[1，5]设计调查问卷，预调查评估问卷信度和效度。问卷内容涉及人口学问题及对四手操作技术的知、行、意的调查，包括认知情况、接受程度和开展情况。对问卷调查员统一培训后发放问卷，医护人员当场作答，答题后立即回收，去除无效问卷。

1.3 统计分析

应用dpidata3.1建立数据库，对数据进行双录入，逻辑核对无误后，运用 spss22.0软件进行数据分析。计数资料做χ2检验，计量资料做t检验，以p

2 结果

2.1 调查对象的人口学特征

接受调查的医护人员共182人，其中医生69人，护士113人。专科57人，本科111人，硕、博士14人。结果见表1。

2.2 四手操作的认知情况

公私立医院口腔专科医护人员对四手操作技术的认知情况：公立医护（5.99±0.163）高于私立医护（5.81±0.447），差异具有统计学意义（t=2.078，p=0.046）。结果见表2。

公私立医院口腔专科医护人员对四手操作的支持率：公立医护（94.0%）低于私立医护（96.9%），差异具有统计学意义（χ2=15.612，p

2.3 四手操作的开展现状

公私立医院口腔专科医护人员对四手操作的实际使用率：公立医护（23.8%）低于私立医护（32.3%）差异具有统计学意义（χ2=11.380，p=0.003）。结果见表4。

表4 公私立医务人员在口腔诊疗过程中四手操作的实际使用率

2.4 四手操作不易开展的原因调查

公立t护认为影响原因前三者为：医务人员数量不足（136人）；四手操作增加了医疗机构的运营成本（122人）；医学院校不重视口腔专业方向护生培养（121人）。

私立医护认为影响原因前三者依次为：医学院校不重视口腔专业方向护生培养（31人）；四手操作增加了医疗机构的运营成本（18人）；护士（助手）缺乏口腔专业知识和技能（17人）。结果见表5。

3 讨论

本调查结果显示，芜湖市口腔专科医生和护士对四手操作技术认知度和对在口腔治疗过程中开展四手操作支持率都较高，这说明四手操作技术优点口腔专科医生和护士的一致认可。一方面，他们通过阅读和学习四手操作相关的知识和技能获知四手操作的优点，另一方面，他们在实际操作过程中体会到四手操作的技术的优点。但是在实际的诊疗过程中四手操作的使用情况私立医院（32.3%）高于公立医院（23.8%），χ2=11.380，p=0.003，这一方面可能由于公立医院接到病人数量较多而护士人员不足，无法更好地执行四手操作；宋莉辉[7]的调查也显示，护士人员缺乏是导致四手操作不宜开展的原因之一；另一方面可能是因为参与调查的私立医院医护人员有限（31人）。同时四手操作的支持率方面私立医院（96.%）也略高于公立医院（94.0%），这可能是因为私立医院四手操作执行率高于公立医院，在四手操作的执行过程中体会到四手操作的优点，从而更加支持四手操作的推广使用。四手操作不易开展的原因方面，公立医院主要认为医务人员数量不足（90.1%），但私立医院只有（35.5%），这可能是由于相对公立医院而言私立医院接待病人有限，医务人员足够。由此也可以看出，公立医院仍然承担绝大多数的医疗工作，相对而言，私立医院的发展应该进一步提高，以满足民众的医疗需求。在医学院校不重视口腔专业方向护生培养方面，私立医院（100%）高于公立医院（80.1）李群英等人也认为：四手操作技术要求口腔专科护士除了具备一般的护理知识外，还应具备相应的口腔专业知识和对口腔医疗器械设备的熟悉[8]。因此需要进行系统性的岗前培训，如口腔专科基础知识培训、专科器材的识别和使用、人文关怀教育等[9]。

综上所述，芜湖市公私立医院口腔专科医护人员对四手操作技术认知度和对在口腔治疗过程中开展四手操作支持率都较高，但公立医院应该提高四手操作的实际执行率，这主要与缺乏系统的四手操作专业培训和医务人员数量不足有关。目前，最重要的是做好四手操作的宣传工作，有针对性地开展规范化的四手操作的培训。尽管四手操作的应用与推广已成为必然趋势，但是实现四手操作在临床上的推广应用不可能一蹴而就。这需要做好营造良好氛围、转变工作思路，制订相关对策、建立系统的培训机制并严格落实到位，使四手操作护理模式能够良好、有序、快速地发展。

【参考文献】

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关键词：印度医保模式；完善；少数民族地区；医疗保障制度

中图分类号：c913.7 文献标志码：a 文章编号：1002-2589（2012）19-0102-02

印度和中国的国情有许多相似之处，两国都为发展中国家，同时都是多民族的人口大国，少数民族在众多的人口中也占相当比例。不仅如此，中印两国少数民族情况也有着许多相似之处。譬如，中印两国少数民族大都聚居在较边远地区、经济上相对落后，有自己独特的宗教、语言和文化特色。由于两国国情相似，所以两国面临的问题也相似。在医疗保障制度建立和完善的过程中，两国都面临如何将众多人口，包括城镇居民、农村人口及少数民族纳入医疗保障体系的问题。印度在解决这一问题的过程中建立起了颇具特色的医疗保障制度，成为发展中国家乃至世界的典范。中国在建立和完善城镇、农村及少数民族地区医疗保障制度的过程中，可以借鉴印度的一些做法。

一、印度的医保模式

印度医保模式的核心是政府经济和行政等各种杠杆，政府制定一系列公共政策，使不同阶层的人通过不同的医保方式，享有各自不同水准的医疗服务。国家提供广泛而最低限度的基础医保给全民，保证了社会的公平性。而收入较高的富裕阶层则通过购买额外医保享受高水准医疗服务。印度医保模式具体包括以下内容：

1.基础医疗全民覆盖，国家提供免费医疗

1949年印度通过的第一部宪法中明确规定，所有国民都享受免费医疗。提供免费医疗服务的主体主要是社区卫生服务中心、初级卫生中心和保健站以及大城市的政府医院等。据统计，印度全国共有2.2万个初级卫生中心，1.1万个医院，2.7万个诊疗所和2 000多个社区卫生服务中心所[1]。这些遍布全国的政府医疗机构满足了大多数国民的基本医疗需求。免费医疗服务的对象包括城市居民、农村人口，无论贫富和国别。印度政府对公众的医疗卫生投资的来源主要是各级政府税收、非税收收入及社会保险费等。投资分为中央、邦和地方政府三级。其中邦一级是主要的，约占90％。新世纪印度政府希望加大中央财政对公共卫生的投入，不断扩大免费医疗覆盖范围，提高待遇水平。

2.全国医疗机构在布局和构建上公私并存

由于现有的政府提供的公共卫生医疗系统不能满足所有居民医疗服务需求，政府就通过减免税收、建筑用地降低费率等优惠政策鼓励私营医疗机构提供医疗保健服务，来满足日益增长的公共卫生支出和不断分化的居民医疗服务需求。私营医疗机构的形式多种多样，包括自愿组织、非营利组织、信托公司、独立的专家服务、诊断服务、医疗药品商店等。政府对这些私营机构和医院的管理比较松散，同时对私人执业医生的管理和限制也很少。这些自由放任的政策，在一定程度上刺激和带动了私营医疗部门的发展。各种私营医院竞相发展满足了不同对象各自要求的服务。私立医院与提供免费医疗服务的政府医院相比，私立医院拥有更高水平的医务人员，更先进的医疗设备和管理方式，这使得私立医院的诊疗水平和费用远高于政府医院，所以经济条件好的患者自然“分流”到私立医院。

3.医保的重心是建立了比较完善的农村三级医疗网络体系

印度的农业人口占总人口的70%以上，所以自1947年独立以来，印度政府一直致力于农村医疗体系的建设。20世纪80年代之后，印度政府在全国农村逐步建立三级医疗保健网络体系。这一体系包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费为公众提供医疗服务。免费项目包括挂号费、检查费、住院费、治疗费、急诊抢救的一切费用，甚至还有住院病人的伙食费，但不包括药费。其中保健站是实施基本医疗保健的机构，一个保健站负责邻近村庄3 000至5 000个村民的卫生保健服务，其运行费用由印度的家庭福利部提供；初级保健中心主要提供预防性、家庭福利，覆盖2万至3万农村居民，是每6个保健站的转诊单元，病情严重需要住院的病人则被送往社区保健中心或者地区医院，初级保健中心的建立和维持由州政府负责。社区保健中心是由州政府建立和维持，每10万农村居民配备1个社区保健中心，它是4个初级保健中心的上级转诊医院，社区保健中心无法处理的病人则送往地区医院。印度农村的这种医疗体系设计照顾到了各个层面，在一定程度上减轻了农民家庭的经济负担。

二、印度医保模式的特点

印度的医保模式，相对于其经济实力和发展现状，无疑是颇有成效和相对成功的。它成为公平性和效率相对平衡的发展中国家的范例。印度医保模式独具特色，主要的特点有：

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关键词：医院 财务管理 内部控制

经济的发展促进生活水平的提高，人们的生活也随之充实了，不只包括基本的衣、食、住、行，“医”也成为生活的重要部分。近年来，为保障居民的医疗需求，我国不断深化医疗卫生体制改革。随着私立医院的增加，医疗市场竞争加剧，形成公立、私立两大性质医院鼎力的局面。各医院要发展壮大，必须对医院内部的的体制进行改善，同时提高办事效率，降低看病成本，以满足人们的需求。

一、医院财务管理和内部控制的概念

医院的财务管理是指对医院的资产增减、资本变化、资金运动进行分析、决策，是医院管理的重要组成部分。医院内部控制是指医院为了遵守国家有关医院的法律法规，保障医院的财务信息安全，维持医院正常的秩序而制定的控制方法。

二、医院财务管理和内部控制的现状

就目前来看我国的大多数医院的财务管理和内部控制系统很不完善，存在诸多问题，主要体现在以下几个方面：

1、有些医院的会计账目不清晰，对于医院的资产的使用情况、资本结构的划分、资金的流入和流出不能准确核算，加之财务预算不合理，造成医院物资的严重浪费。

2、某些医院的财务成本控制力度不够，导致医院的医疗费用较高，给病人造成价格高的印象，病人为了寻求相近的医疗水平服务选择了其他医院，降低了自身的竞争力。

3、目前大多数医院都没有一套完善的现代化财务管理系统，很多都凭借手工记账，这样繁琐的方式不仅效率低，而且使出现错误的几率大大增加。

4、我国的大多数医院尤其是私立医院，财务管理方面缺少真正高学历的会计财务人才，大多数财务人员与医院领导有亲属关系，这样导致医院财务体制一直在沿用之前管理的经验，新的管理手段新的数据处理技术没有应用到医院的财务管理方面，这也是国内很多私营企业的通病，这样会使医院财务管理体制僵硬，缺乏创新。

5、公立医院的管理体制比私立医院较为完善，但是有些方面内部控制的执行力度不够。在医院，权威的大小往往与个人的医疗水平有关，对于权威较大的医务人员来说医院制定的管理体制形同虚设，这样的现象不在少数。

6、医院的内部控制是医院现代化的重要标志，医院的内部控制是与时俱进的，因此医院实施内部控制的人员需要及时培训以补充自己的知识。但是，大多数医院注重医务人员的技能培训，忽略了对内部控制人员的培训，导致医院内部控制实施的局限性。

三、医院内部控制的重要性

医院是一个对工作效率要求很高的单位，这就要保证医院有良好地秩序，医院作为一个主体其内部控制具有重要的意义。

1、加强医院的内部控制有利于贯彻实施国家有关医疗的制度和政策，督促医务人员，只有将这些制度和政策铭记于心才能用它们来指导个人的行为。

2、加强医院的内部控制对医院的财务管理很重要。内部控制可以有效地控制医院物资的使用情况，保证会计信息的真实可靠，维持医院的各项活动顺利进行。

3、加强医院内部控制为对医院的年审奠定了基础。有效的内部控制维护医院内部各项工作有序进行，为年审工作提供调理清晰的材料，是审计工作可以有效率的进行。

四、加强内部控制，提高财务管理水平

针对我国医院内部控制和财务管理存在的问题本文提出以下几点建议：

1、医院的财务部门加强分工，各财务人员之间相互监督，相互制约，努力完成各自的工作，做到各自的账目清晰，保证各自会计信息的准确性和真实性。例如：每次医药和医疗器械的入库必须由物资会计和库管在内的至少无名医务人员进行清点，正确之后才能添入库单入库，领取屋子是填写出库单，对这些物资还要定时的抽查盘点，核对数量；对于每天门诊部和住院部的收入要反复核对，核对电脑里的数据和收据的数据是否一致，核对药品的价格是否正确等。

2、加强医院的预算控制，合理预算并分配各项物资，消减不必要的支出，提高效率，合理应用所分配的资源，有效地降低成本，提高自身的竞争力。

3、建立完善的财务管理信息系统，利用会计电算化进行会计的处理，这样能有效地减少手工记账出现的错误，提高财务管理的效率。

4、提高医院尤其是私立医院的财务人员素质。首先，定期对内部员工进行财务知识的系统培训并及时检验培训效果；其次，招聘专门的财务管理人才，通过正规的招聘方式，选拔专业知识扎实的人员，并将其培养成医院的财务骨干。

5、不仅要提高提高医院所有人员医疗水平，还应提高全体医务人员的素质，医院所有医务人员无论职位高低必须严格遵守医院的各项规章制度，确保医院内部控制的有效实施。

综上所述，医院的财务管理和内部控制是十分必要的，这是一项需要细化的过程，因此各个医院要逐步完善自身的财务管理和内部控制体制，提高自身的竞争力。

参考文献：

[1]黄荣.加强计算机网络信息化，提高医院财务管理效率；全国情商，经济理论研究.2008年20期

[2]刘崇清;刘崇玲.对医院经济管理问题的探讨;中国医疗前沿.2010年02期

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摘 要：医疗问题一直是一个关乎民生的重要问题，在我国，医疗的改革同样一直备受关注。目前国务院办公厅也印发了深化医疗卫生体制改革2016年重点工作任务的通知，医改问题始终牵动着人们的心弦。但是，我国医改七年之久，问题还是层出不穷，人们仍然摆脱不了看病难看病贵的现状。为了让群众更好的了解国家做出相应政策，了解医院据此做出的改革，团队成员从2016年7月份开始在当地的医院进行志愿实习。经过4个月的实习和调研，我们深入了解了医疗的发展体制，总结了国家政策无法完全落实的原因。通过运用实地调研采访、数据统计处理等等方法，团队成员创新出了一套的运营机制，提出“公私医院联合发展”的新模式，能够更好的提高患者就医率、有效利用医疗资源的目的。

关键词：医改；社会办医；新模式；生命安全

国家新医改政策鼓励社会办医，主张非营利性医疗机构的建立，其中一个重要的原因是想改变目前公立医院“看病难看病贵”的问题。社会上不乏这种现象：北京上海许多公立医院小小的挂号费被黄牛炒到上千元；专家号要通过微信抢号，最后发现只能抢到28天以后的号……种种怪象的发生引起人们的深思。另外，虽然我国现在全面放宽私立医院的建立，我国的医疗现状却依然没有明确的改善。人们对私立医院有着固有偏见仍然根深蒂固，对其医疗技术水平的不信任，对私立医院高收费甚至漫天要价等问题的担忧广泛存在于民众的心中，成为了制约私立医疗机构发展的重点问题，我们正是以这个关键问题为出发点而设想提出解决这个问题的有效机制。

我们经过实习和调研，发现目前医疗机制运行存在着许多问题。国家在加大对公立医院固定的投入的同时鼓励社会资本发展私立医疗机构，但是私立医疗机构的发展没有得到后续政策的引导、支持和帮助，大多数处于无序发展、自生自灭的状态，特别是以下几点问题严重制约私立医疗机构的发展：一是私立医院建设和运行的规范化管理缺乏相关专家的指导，有时盲目投入大的资金却没能满足人们的就医需求；二是大众还是对私立医院有着抵触，担心其没有医保政策支持不能报销；三是私立医院专业技术人才缺乏，群众对其医疗技术不信任，担心医生诊疗水平不够，甚至称其为“野医”“游医”。与此同时病人全部挤在公立医院特别是省级以上知名三甲医院就诊产生出许多问题，例如：排队人数太多导致黄牛票贩层出不穷，挂号费与日俱增，抢号竟然成了赚钱的职业，使得急诊病人无法及时医治；像儿科这样的紧张科室，没有充足的床位供病人治疗；公立医院全面实行药品零差价和大型检查项目降价更加重了公立医院人满为患的问题。这些与私立医院医疗资源的闲置成为了鲜明的对比。就目前情况来看，如何推动公私医疗机构协同发展，引导病人合理选择医疗机构就医是改善当前医疗问题的治本之策。

针对这些问题，我们提出了一种合理的新模式――“公私医院联合发展”。我国公立医院特别是县级医院的发展主要靠政府投入，而一般情况下有限的政府拨款远远不能满足公立医院的发展需要。而私立医院往往都是资金充足却不知如何发展，大量资金闲置或错误投资造成很大的浪费，我们想到在保证国家对公立医院的固定投入与对私立医院的优惠政策的同时，让公立医院和私立医院实现优势互补联合发展，必将能开拓医疗领域的新局面。公立医院利用私立医院的雄厚实力解决资金难题，私立医院借助公立t院技术力量和品牌效应实现自身发展。以儿科为例，公立医院儿科资源紧张、床位不够导致病人无法及时就医，这时可以派遣儿科专家到与其对接的私立医院儿科进行技术指导，以公立医院的规范化管理指导其儿科发展，以公立医院儿科专家的名人品牌效应，让患者对私立医院建立充分的信任，不仅在技术层面满足了公众的需要，而且还使医疗资源得到了合理的运用。久而久之，公众们便可以慢慢的选择在私立医院就诊，渐渐信任私立医院。同时，在我们的大量调研中发现，患者由于担心私立医院没有医保而不敢去就医。我们想到国家出台的鼓励政策应当在医保政策中充分考虑私立医院的医保报销问题，可以在与公立医院联合发展的私立医院及其科室同等享受医保报销政策，这样便达到了与在公立医院就医一样的效果，让民众解除了后顾之忧。公私医院联合发展以后的盈利应当通过一定比例进行分红，给公私医院都将带来更多的医疗业务收入，而这部分又可以用于公私医院的建设和花费，可以买更好的仪器，引进更优秀的医生，从而医院在医疗、服务等方面的定价就可以再低一些，人们就医时也就更没有顾虑。由此看来，实行联合发展机制，私立医院会在公立医院的带领下，从无人问津到真正为社会做贡献，真正改善我国的就医情况。同时，私立医院的兴起也会促进公立医院的发展，可以扩大规模吸引人才，二者相互促进相得益彰。一些不够规范的私立医院为了争取联合发展的机会也会规范自己的行为，一步一步迈入正轨，真正实现我国公私医疗机构联合发展互惠互利的良好局面，彻底解决当前看病难看病贵的问题。

促进规范私立医院发展从而让患者能够及时方便就医是解决如今看病难看病贵问题的方法之一，鼓励社会办医是国家医疗体系进一步发展的必经之路，即便是问题层出不穷但是还是要披荆斩棘，勇往直前。我们深信社会办医合理而蓬勃的发展一定会使医疗状况得到完美解决，通过我们的思考而提出的“公私医院联合发展”能有效的促进社会办医的发展，让人们所信任的公立医院带领起还不被人们完全接受的私立医院，让“有病无人医”的忧虑转变为“幼有所长老有所养”的满足与欣慰。这时，社会上便少了许多忿忿之词，多了许多赞美之声。

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关键词：激励机制； 医院； 人力；资源管理

中图分类号：f272.92 文献标志码：a 文章编号：1673-291x（2016）23-0058-02

一、资料与方法

医院中人力资源分为两个部分，一个部分为专业技术人力资源，另一个部分为非专业技术人力资源，两个部分均为医院的人力资源管理中的重要部分。医院需要专业技术人员毋庸置疑，但是非专业技术人员也是医院中不可或缺的资源。随着医疗体制改革，医院在具有治病救人职能的同时，也具有盈利性。由于受到旧有的社会体制的影响，我国医院的旧有的人力资源管理制度已经不能适应社会的发展以及社会卫生服务保障的需要，特别是近年来，私利医院如异军突起，医院直接的竞争日益剧烈，医院的工作人员在工作的过程中缺乏竞争意识，不利于医院在新的社会形势下发展，激发工作人员的工作积极性是新的医院人力资源管理中的重要环节[1]。本研究通过对工作人员的学历、职称、医院收入进行对比，探讨激励机制在医院人力资源管理中的作用。

二、结果

（一）一般资料

本研究搜集2012―2015年某医院工作人员职称、学历、员工薪资与医院收入比例等信息。2012年，该院的工作人员有1 249人，2013年该院的工作人员有1 326人，2014年该院的工作人员有1 268人，2015年，该院有工作人员1 217人。

（二）研究方法

对该院2012―2013年两年的工作人员学历、职称以及员工薪资在医院收入中所占的比例进行统计，然后，在就有的人力资源管理体系中增加激励管理以制定新的人力资源管理制度，并按新的人事制度进行人力资源管理，统计该院2014―2015年两年的工作人员学历、职称，并做对比。激励管理主要有以下几个方面：第一，创建公平用人环境，根据医院的发展方向，合理设置岗位，并对岗位所需要的人员的条件做出明确描述，采用公开招聘、统一审核的方式聘用人员。第二，完善薪酬体系，将员工的薪酬与员工的学历、职称、绩效、科研成果、患者投诉等挂钩，建立综合薪酬评价机制。第三，弘扬凯时k66会员登录的文化，以患者为中心，以大医精诚、济世爱民为企业精神，加强医德医风建设，切实为患者服务。

（三）统计学方法

本研究结果采用统计学数据分析软件spss18.0进行数据分析，并采用差方评价的方式对分析结果进行评价，评价结果以p

改变人力资源管理制度之后，本科以上的工作人员的比例以及中级以上职称的人员比例明显增加，员工薪资在医院收入中所占的比例有所提高。工作人员学历变化详见表1，职称变化详见表2，员工薪资与医院收入比见表3。

三、讨论

（一）医院人力资源管理现状

人力资源管理模式主要为两种模式，一种为传统的编制管理模式，在我国的公立医院中多采用这种模式，另一种为聘用制管理，多见于我国私立医院。但是，无论是哪种人力资源的管理模式都具有一定的局限性[2]。第一，我国公立医院中用人缺乏自主性，导致工作人员只进不出，人员在工作的过程中受到“铁饭碗”观念的影响，缺乏工作的积极性与提升自身专业素养的自主性。而私立医院的工作人员与公立医院恰好相反，私立医院中由于工作人员的薪资福利难以得到有效地保障，人员在工作的过程中往往更加注重收入而缺乏工作中必须得责任感，工作人员的流动性较大，前来就诊的患者所面临的风险也较大。第二，分配制度陈旧。我国公立医院中得分配制度还是传统的编制管理，工作人员的薪酬也是按照员工的档案工资制定的，相对比较稳定。而私立医院中得工资也没有统一的标准，用人单位与工作人员协商[3]。第三，考核机制不健全。目前考核机制已经纳入我国医院人力资源管理制度中，但是，在公立医院中考核形式化屡见不鲜，私利医院中的考核形同虚设，考核机制的建立与实施脱节，考核结果与薪酬脱节。

（二）激励机制在人力资源管理中作用

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第一，市场主导型（以美国为代表），即美国模式。美国是以市场为主导，实施商业医疗保险的典型。美国医疗保障体系主要由三大部分构成：政府性的社会医疗保障计划（穷人的医疗救助和老人、残疾人的医疗照顾）、雇主型医疗保险计划及个人投保的商业医疗保险计划。政府性的医疗保险计划主要包括：为65岁以上老人提供的医疗保障计划和为穷人提供的医疗救助计划。目前，美国80%以上的人口参加了各种各样的医疗保险，80%的医疗总费用由医疗保险组织支付。2004年美国的医疗费用为1.9美元，占gdp的16%，是经合组织发达国家平均水平的两倍。美国人每花6美元，就有1美元用于医疗。然而，在如此之高的费用下，仍有大约15%的人口没有医疗保险。

第二，国家福利型（英国、加拿大、瑞典为代表），即英国模式。英国医疗卫生服务特点：国家推行福利政策，实施国家卫生服务制度（nhs），医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系，且是双向转诊体系。国家卫生服务体系分为三个管理等级：社区基础医疗系统、社区全科诊所和城市综合性医院。社区诊所24小时提供最基本的保健服务，并在必要时将患者转诊到上一级医院。英国所有的纳税人和在英国有居住权的人获得全面、免费的医疗服务。卫生经费主要来源于税收和社会慈善经费，英国将卫生经费支出列入国家总预算，医疗费用的84.9%来自政府税收，11.5%来自社会保险基金，病人个人负担仅占2.9%。在英国，医疗卫生费用年度增长率在3%左右。

第三，公共合同型（德国为代表），即德国模式。德国实行一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的全民医疗保险制度。医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（公立、私立都可以）签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。德国的社会健康保险制度覆盖了德国91%的人口，加之商业保险，德国整个健康保险制度为其99.8%的人口提供了医疗保障。德国卫生体系中提供者和购买者的分离比较清晰，两者是合同关系。德国医院的所有权也比较清晰。德国模式的一个重要特征是医院服务和门诊服务的分离，开业医生和仅限于提供住院服务的医院间存在明显的分隔，甚至后两者间的分离比任何国家都严格。

第四，公私功能互补型（香港、新加坡为代表）即香港模式。香港现行的医疗体制主要有两套医疗系统：一个是政府高度补贴的公立医疗系统；另一个是私营医疗系统。由私家医院和私人医生提供服务，以商业运作为原则，收费非常高昂，政府没有任何补贴。香港的公立医院一般都规模较大，主要以收治大病、重病为主，门诊病人不是其主要服务对象，因此94%的住院病人都是在公立医院诊治的，而门诊病人只占到15%左右。香港政府对医疗行业的补贴占gdp的12%左右，市民享受的几乎是免费医疗，病人在公立医院只付3%的费用，其余97%的费用由政府补贴，而且一日三餐免费。但随着香港人口结构的日益老龄化，老年慢性、非传染性疾病的住院病人逐年增多，导致医院的床位周转率低，许多病人到公立医院看病要等待很长时间，市民抱怨增多，加之公立医院实行的是高补贴、低收费，公立医院承受着日益沉重的费用压力，难以满足市民不断上升的服务需求。为解决这一问题，近年来香港医院管理局加强了与公立医院与私营医院的合作。

二、医疗制度模式评价

就美国模式而言，其医疗制度市场化程度非常高，其中70%的服务是完全靠市场的，政府承担的老年人和穷人的医疗责任不到20%，还有10%是没有医疗保险的。美国的医疗成本非常昂贵，美国的人均医疗费用每年达到5000多美元。美国模式可以让中国学到很多东西，但中国要考虑的是医疗成本。目前中国人均gdp还不到1000美元，且还是一个发展中国家。

就英国模式而言，医院属于国家，国家给予全额补助，医生是国家的公务员，老百姓直接去医院看病。英国的国民卫生服务（简称nhs）的瓶颈集中在两点：一是资金不足，二是效率低下。如新加坡李光耀的夫人在英国患突发性急性脑溢血，送到医院后却被告知要排队等候，李光耀只好冒险护送病危的夫人回国治疗。他怒斥nhs是全世界最差的医疗服务。此外，英国nhs医院的医疗设备和设施老旧。中国曾经也走过这个体制，由于其激励机制不够，医疗服务供给不足，效率低下。相反，若靠市场，其激励机制又会导致过度服务，价格太高。

就德国模式而言，全民医疗保险制度尽管几乎囊括所有国民，其中约90%参加了法定保险，约8%参加私人保险，然而这种制度也逐渐表现出其弱点：首先，收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，即入不敷出的矛盾日趋尖锐。其次，德国医疗保险体系完全在国家监控之下运转，内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。德国是目前世界上医疗费用支出最高的国家之一。

就香港模式而言，医院的投入完全由政府负担，但政府每年投入的钱有85%用于医生和护士的工资，营运成本占不到15%，医生和护士都是公务员。香港的公立医院市场份额占整个医疗服务市场的95%以上，私立医院的比例是非常小的，医院归国家所有的，但实行公司化管理。

三、结论与建议

第一，“政府全包”的高福利国家模式，即英国模式，不适合中国。因为在此模式下，公立医院由政府全额投入，老百姓免费看病，而政府全包必然导致两个后果：一是效率极低，二是政府会尽可能压缩开支。例如，在英国拔颗牙都要排半年的队。为了降低人力成本，英国很多医生都是来自非洲。但医疗投入相比，中国与英国也存在差距。如目前英国的人均gdp为24462美元，卫生费用所占gdp的比例为7.3%，人均卫生费用达到1774美元，而中国的人均gdp为3852美元，卫生费用占gdp的5.3%，人均卫生费用为205美元。同时，从政府和个人负担卫生经费比例上看，中国也达不到英国的水平。世界各个国家的医疗保健经费支出中，中国个人负担60.6%，而政府，包括预算内和社会支出占约40%，而其他国家是平均个人负担38.2%，其余由政府负担。

第二，市场化为主的美国模式不适合中国。“美国模式”是市场主导型，在这种模式下，公立和私立医院在市场上平等竞争，政府除了严格监管外，只负责为穷人、老人医疗买单。靠市场主导的结果是医疗服务越来越好，但医疗价格也越来越高。如美国人均年医疗费用为5000美元左右，而中国人均卫生费用还不到1000美元。

第三，德国的公共合同制和香港的公私互补也不适合中国。“社会医保”的德国模式在中国现在还缺乏相应的制度环境，如中国还缺乏正式的劳动制度，存在大量的、分散的劳动关系。若按照“德国模式”，则需要单独设立医保机构，然而这又将增加政府的行政成本。另外，现在我国的第三方独立的中介、非政府机构发育也不够成熟。伴随香港人口老龄化问题愈来愈严重，香港模式也存在许多的问题。

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一、医疗红包的属性分析

中国自古以来是礼仪之邦，民间百姓遇春节等重大节日或者遇有结婚、生日等大喜之事，赠送红包，此次你结婚，我给你红包，彼次我结婚，你给我红包，彼此之间是礼尚往来，互送是祝福之意，体现的是真诚感情。古代民间，医生医好患者，患者医前付费，事后也有感谢送红包的，但毕竟是少数，而且医疗红包是单向的，只有患者向医生送，却不见医生回礼的，在经济上、人情上、法律上具有不对等性，并不为官方以立法推崇，相反历朝历代多禁止红包。现代社会，在医疗领域，医院院长、科室主任和医生收受药品生产商和经销商的回扣，收取病患者及亲属的红包，已是常见之态，医疗红包泛滥成灾，加重了百姓负担，病患者在病痛之上又多一疾苦。

医疗红包是道德问题。部分医院一味追求经济效益，将医疗看成是产业，看成是挣钱之道，金钱至上，拜金主义，部分医生自然也随波逐流而一切向钱看，借医靠药发财致富。就医必先付钱，不付钱则死了也不救，少数医院为了钱而到了天理沦丧之境地，眼中只有孔方兄，心中再无患者苦，置百姓生死不顾，有病无钱莫进来，甚者让穷病人死在医院门口。医生为了钱，不对症下药，乱开处方，滥用抗生素、名贵药，能开贵的绝不卖便宜的，以攫取高额医疗费用，在工薪之外，自然伸手再收红包、回扣，少数医生严重不负责任，没有红包，将剪子、棉花团等留在患者体内，患者是疼上加痛，频繁的医疗事故和医疗丑闻，让患者是心惊肉跳，不得不拿出红包给医生，祈求破财消病，有人说患者送红包是自愿，如果医生、医院有医德、名气好，患者才愿花红包这种冤枉钱。一些医院和少数医生，唯利是图，无视死伤，良知泯灭，不负责任，而成就了医德之殇。

医疗红包也是社会问题，动辄上百成千上万甚至数十万的医疗费用和药品费用，加重了社保费用负担，使我国社保体系不堪重负，也让政府财政、企业经济和个人支出难以承受。患者原本就是肉体疼痛，红包让患者多了一层精神痛苦，患者就医是肉体和精神双重煎熬，有些患者就滋生对怨恨社会恶念。医院医生救死扶伤是本职，合法收受医疗费用和药品费用更是本份，额外收取红包，大大贬损了医生的形象和医院的声誉，更是大大败坏了社会风气，激化了医患矛盾，恶化了医患关系，引发医患纠纷，常引发社会稳定问题，医疗引发的社会恶性事件频发，以至于医院要建立派出所，医院医生难辞其咎。

医疗红包是法律问题。1988年卫生部公布施行《医德规范》规定不以医谋私，《执业医师法》规定医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。《公立医疗机构医疗服务廉洁风险防控规则》明确实行医患双方签署协议书制度，患者入院时进行医生不收红包、患者不送红包双向签字，协议书纳入病案管理。卫生行政主管部门以通知、意见等规范性文件，三令五申，不得收受红包。医生收受红包，就是违纪违法，要承担法律责任。

二、医疗红包产生的原因分析及对策

红包问题只是医疗问题的表象反映，医疗行政垄断严重，医疗和药品体制僵化，医疗资源配置不均衡，医院内部分配不公，社会保障制度缺陷，医药监管不力，社会监督和媒体监督无法有效介入，是医疗问题突出的原因。

(一)医疗体制原因和医疗体制改革

医疗行政垄断严重，医疗和药品体制僵化，是导致医疗红包、回扣不断的体制原因。从表象上看，医院或者诊所已经变成一个独立的经营单位，无论医院是事业单位、企业法人，抑或是私营诊所，都是法经过卫生主管机关认证登记的，在法律上作为一个独立的市场主体而存在。但是深入分析，医院和诊所都难以成为真正独立的市场主体，反而变成一个公非公私非私的怪胎，从事着公益性的医疗服务。就公立医院而言，医院股东产权是国家，产权是公有，而国家却没有按照公立医院的公益性进行改革，而将公立医院企业化，医院利润归国家，医院不得随意分配，医生沦为医院的奴隶，医院变成国家创收的工具，同时还面临国家的医疗和药品定价。产权公有而企业化经营，行政垄断医院医疗资源与民争利。就私立医院而言，虽然股东是私人，产权是私有，成为从事公益性医疗服务的企业，但面临国家行政垄断管理，药价和医疗价格由国家定价控制，产权私有而国家定价，私立国控。无论公立还是私立，医院都面临盈利的压力。医疗体制思路不清和改革不力无疑是体制改革滞后的原因。红包问题是标，体制问题是本，只治理红包和回扣问题，而不进行医疗体制改革，是治标不治本。

建国初期，医疗服务不以营利为目的，全面追求公益，全心全意提高公众健康水平，我国政府对医疗事业统一规划，统一投入，建立健全了布局合理的城乡医疗服务体系，建立了集预防、保健和治疗三位一体的医疗服务网，医疗服务价格低廉，人民群众看得起病，看的好病，赤脚医生送医上门，医疗服务上门到位。后来，医疗体制改革越来越偏离医疗的公益性，越来越不公平，医疗服务的特殊性决定了市场化和商业化的不可取。昂贵的医疗服务只满足了富裕群体的医疗需求，无法解决穷人的医疗需求，甚至给一些本就贫困的家庭雪上加霜。公立的医院是建立在国家资本的基础上，国家资本来自税收和财政，是全体民众的公共资本，拿全体国民共有的资源为少数人提供优质服务，是不公平的。相对于计划经济时期，医疗技术是进步了，但医疗服务却越来越不公平，要在公平的原则指导下对医疗体制进行公有化和公益性改革，将医疗服务变成公益事业。计划经济时代，公费医疗几乎覆盖了全体城市居民，而农村合作医疗业覆盖了90%以上的农村居民。近几年的农村大病医疗保险制度的实践证明，推动医疗体制由商业化向公益性改革是受老百姓欢迎的得民心之正确之举。公立医院企业化改革是失败的，公立医院就应该提供公益性医疗服务，否则就是以公众之资本满足少数人之私欲，不是治病救人了，而是以公谋私了。医疗体制改革应该如白求恩同志所说：让我们把盈利、私人经济利益从医疗事业中清除出去，使我们的职业因清除了贪得无厌的个人主义而变得纯洁起来。让我们把建筑在同胞们的苦难之上的致富之道，看作是一种耻辱。 (二)分配制度原因和配套制度改革

医疗资源配置不均衡，医院内部分配不公，是医疗红包的分配原因。医疗资源分布不均，尤其是优质医疗资源欠缺和分布失衡。我国的医疗资源存在城乡分布不合理，农村医疗资源缺乏，农村医院少，医疗设备少，药品品种不全且数量少，医生少，各科的医生都不全，有时一个医生看多种病，医生成全能医生。贫困地区和富裕地区的医疗资源配置不均，同在一个城市内，医疗资源尤其是优质医疗资源也分布不均，优质资源过于集中，病人为了获得较好的医生和医疗服务，就送红包给医生。医院内部收入分配不合理，一方面国家和医院将大部分医疗和卖药收入充公，同时分配上倾斜向技术较好的医生，名医收入高，普通医生收入低，名医本身就是患者和药商送红包回扣趋之若鹜，加剧了医院内部贫富差距，少数医生受社会不良风气影响，心气浮躁，致富心理强烈，追求富豪生活，就开始不择手段收受红包和回扣。

配套进行分配制度、财政体制、社会保障体制改革，借鉴建国初期的经验，合理配置医疗资源，建立城乡一体化的公益性医疗服务体系，建立公益性医疗卫生服务体系是分配体制改革的一部分，本身就具备转移支付和保障医疗费用的功能。贫富差距拉大就是医疗服务差距拉大，富人凭借财富享受优质的公立医疗服务，穷人付不清昂贵医疗费用享受不到公立医院的公益性医疗服务，就是说百姓出钱建立了公立医院却又要掏巨额医疗费而把自己治得倾家荡产。农民阶层和工人阶层的社会保障低，公务员和富商的社会保障给力，说明财政转移支付功能缺失，说明社会保障制度的不合理，建立倾向于工人和农民的分配制度和社会保障制度是当务之急，提高工人农民的收入和提高工人农民的养老医疗水平是社会主义本质决定的，也是社会主义优越性的体现。在医院内部进行收入分配体制改革，减少贫富差距，让广大医疗服务提供者收入合理，心态愉快为人民提供医疗服务。

(三)医疗道德与法律对策

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关键词：医疗卫生体系　双向转诊　保障措施

澳大利亚在世界卫生组织2000年对191个国家调查中其卫生总体水平排在第2位（中国第144位），其中卫生系统资金提供公平指数排第26位（中国第188位）。笔者主要就澳大利亚医疗卫生体系情况加以介绍，希望对我国医疗卫生服务体系的推广和运用起到借鉴作用。

1.澳大利亚的医疗卫生体系简介

1.1医疗机构

澳大利亚医疗服务主要由全科医生诊所、医院、社区卫生服务中心三部分组成相互补充的医疗服务机构。

1.1.1全科医生诊所：全科医生诊所由私人开业，其医生称为全科医生（简称gp）。大约90％的初级卫生保健问题由全科医生解决。全科医生日常的诊疗工作中，还承担社区健康教育、健康促进与健康管理工作，开展预防保健服务。

1.1.2医院：主要有公立和私立医院两种，它们分工协作。公立医院由政府建立，所有权归政府，主要接受急诊、gp或专科医生介绍的病人。绝大多数高年资医生、专科医生和一部分护士是自由职业者，流动性较大，常常是兼职的。私立医院有赢利和非赢利性两类，通常由私人建立，非赢利性私立医院通常由公益团体（如教会）所有。赢利私立医院以盈利为目的，由于效益最大化的利益驱动，只接受短期治疗有效的、低成本病人，从事非急诊性医疗服务，但服务范围和公立医院的大致相同。

1.1.3社区卫生服务中心：一般根据地域划分，服务区域建立社区卫生服务中心相对固定，主要提供预防保健服务。工作人员以护士为主，还包括物理治疗师、心理治疗师、社会工作者等其他卫生技术人员。此外，还有老年保健中心、护理之家、社区精神卫生服务中心等其他社区卫生服务机构。

1.2双向转诊模式

1.2.1gp是整个医疗体系的“守门人”，在其职责范围内不能处理或者处理不了的患者，由gp介绍到专科医生诊所、医院或其他专业卫生机构，专科医生会对实施转诊gp回信，告知检查的结果或住院的安排，病情稳定后有需要的病人又转回全科诊所。在这一过程中全科医生起着重要的协调作用。

1.2.2澳大利亚并不强制首诊到gp处，病人可以经过gp介绍到医院找专科医生就医，也可以提前到门诊预约就诊，急症患者可以直接去医院急诊室就诊，但是门诊医生通常是低年资医生，急诊顺序不是按时间顺序就诊，而是依靠分诊护士根据病情轻重缓急安排进行就诊，一方面，病人就医等待时间较长，另一方面，专科医生基于专业意识，不愿意接受未经gp转诊的病人，且专科医院的收费显著高于全科医生诊所，病人一般不愿意直接去医院就医。

1.2.3医院是为了节约成本，尽可能缩短病人住院时间，在澳大利亚择期手术病人通常在住院前将各项检查和准备做好，术前一天或手术当日办理入院手续，手术后很快出院到社区卫生服务中心进行治疗。

1.3医疗服务保障体系

1.3.1医疗保险制度：澳大利亚的医疗保险制度（medicare），其医疗保险有国民医疗保险和私人医疗保险两种。国民医疗保险覆盖全体国民，所有澳大利亚居民均可享受免费医疗服务。药物津贴计划（pbs）是国民医疗保险的一项内容，联邦政府把常规药品作为国民医疗保险的基本药物，这些药品的价格低于市场价，差额部分由医疗保险管理部门报销，借此以减轻个人药费的负担。

私人医疗保险保障在公立医院和私立医院就诊时还可享受多项优惠，政府鼓励居民购买私人医疗保险，并出台多项措施鼓励民众参加私人保险。

1.3.2双向转诊的保障措施：第一，澳大利亚有详细的转诊服务质量评价体系；第二，患者的转诊是在病人与gp充分沟通的前提下实施的，一般由患者或gp提出转诊意向；第三，有医保福利咨询委员会等机构对转诊工作实施监督；第四，专科医生专注于为住院病患治疗和专科疾病研究，愿意接受转诊制度，从而有精力对专科或危急病人提供高效服务；第五，医院方面，由于政府对医院按病例组合管理（drg）来核算拨款，医院为了控制成本，提高床位的周转率，更加注重与gp合作关系，有出院管理员负责患者出院业务，主动寻求将术后病人或确诊的病人转回社区进行康复治疗。

2.借鉴澳大利亚卫生服务体系给中国的启示

“他山之石，可以攻玉”，虽然中国与澳大利亚在社会制度、经济发展程度上有很大差异，但是澳大利亚医疗卫生服务经过几十年的发展，已日臻成熟，在世界舞台上已向人类展示出其强大的生命力。其双向转诊制度尤其值得我国学习和借鉴。

2.1双向转诊制度

是国际对各国卫生事业发展经验的总结，也将是我国卫生事业改革和发展的方向，要解决我国卫生发展存在的资源配置不合理以及社区卫生服务的发展滞后问题，推行双向转诊制度是解决老百姓“看病难、看病贵的问题”的重要举措。

2.1.1两国有相似双向转诊服务基础：澳大利亚有社区服务中心、全科医生诊所、公立和私立医院相互补充的医疗服务体系，我国无论在城市还是在农村都建成了三级医疗卫生服务网络，各级医疗卫生机构彼此间建立有协作、支援和技术指导关系。

2.1.2建立双向转诊制度，可以优化卫生资源配置，促进病人合理分流：其根源有我国卫生体制问题，卫生资源配置不合理是导致“看病难，看病贵”的重要因素，长期以来，受计划经济的影响，卫生资源配置存在绝对不足和过度浪费并存的现象。我们应该借鉴澳大利亚经验，依靠全科医生的“守门人”作用和有效的政府费用控制机制在三级卫生服务机构之间建立双向转诊体系，促进卫生资源的合理配置，提高现有卫生资源的利用率，促进病人合理分流，减少病人就医的盲目性，利用社区卫生服务的医疗保健满足居民大量的基本医疗需求，使卫生服务供求关系趋于平衡，形成了“小病在社区，大病进医院”的格局，从而根本减轻大医院过高的诊疗压力。

2.1.3建立双向转诊制度，促使医疗机构职能明确，利于各自机构的发展：我国的医院、社区卫生服务中心建设定位不清，职能不明现象较普遍。国务院体改办、卫生部等联合颁布的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》指出：建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系。社区卫生服务组织主要从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复；综合医院和专科医院主要从事疾病诊治，其中大型医院主要从事急危重症、疑难病症的诊疗，并结合临床开展教育、科研工作。无论哪一个医疗机构都会缺少某种职能，因而机构自身难以满足居民所有卫生需求，必须经过转诊来加强医疗上的协作，发挥全科医生“守门人”的作用。

2.1.4建立双向转诊制度，可以降低医疗服务成本：目前我国居民普遍选择大型综合性医院首诊就医，显然这类医院医疗水平、服务质量无疑优于社区卫生服务中心，但大型综合性医院的就诊挂号费、检查等门诊费用也因技术含量高、仪器设备精密上涨。资料表明，门诊费用通常约占总医疗费用的60.00％，节约了门诊费用就明显节约医疗成本。据报导，2001年全国大型综合医院每张处方平均费用为93.60元，而社区服务中心为36.30元，可见，社区卫生服务费用是经济的，明显减轻了患者的经济负担，降低了医疗成本。一些研究表明，居民70％以上的健康问题都可以在基层解决，而解决这一问题的方法就是在社区卫生服务机构和医院之间建立双向转诊制度。而大型综合医院门诊病例中64.8％是属于可以在社区解决的常见病，如能实现病人的合理分流，则可以节省40％的医疗费用。因此，学习澳大利亚经验，建立双向转诊制度，做到“小病在社区，大病进医院”的就医新格局，可以在很大程度上控制医疗费用，解决老百姓“看病贵”的问题。