补充医疗保险总结十篇-ag尊龙app

补充医疗保险总结篇1

关键词 企业补充医疗保险 保障水平 集约化管理

中图分类号：f272 文献标识码：a

企业补充医疗保险是我国多层次医疗保险体系的重要组成部分，其主要形式有：（1）商业医疗保险机构举办；（2）社会医疗保险机构经办；（3）大集团、大企业自办。下面就一些企业自办的补充医疗保险在运行中存在的问题进行分析。

一、企业补充医疗保险的制度建设

根据国发〔1998〕44号文件精神，企业出台了《建立企业补充医疗保险的指导意见》，各基层单位根据指导意见，建立本单位企业补充医疗保险实施细则。主要内容包括补充医疗保险实施对象、基金筹集及管理、补充医疗保险支付项目、补充医疗保险待遇、报销流程等。由于各单位的历史情况、人员结构、经济效益、属地政策等因素不同，其实施细则各有不同。

二、企业补充医疗保险运行中的主要问题

（一）医疗保障水平、支出结构不均衡，统筹能力不强。

基金的筹集以各单位上年度职工工资总额为标准提取，使用范围涵盖本单位在职和退休、退职人员。随着社会进入老龄化，医疗消费水平也日渐提高，尤其是退休职工人数较多的基层单位，补充医疗保险待遇多向老职工倾斜，用于退休职工的医疗费用报销资金占总支出的70%以上，影响了在职职工的医疗消费需求，各单位的支出结构存在不均衡，进而影响保障水平。

（二）补充医疗保险保障标准不统一，影响员工稳定和人力资源的合理配置。

由于各基层单位的历史情况、人员结构、经济效益、属地经济发展水平等因素，造成员工的补充医疗保障标准不统一，保障水平高低不一，在企业内部形成员工之间的攀比，在一定程度上影响职工队伍的和谐稳定，也影响企业人力资源的优化配置与有序流动。

（三）企业制定的补充医疗保险指导意见的医疗保障水平略显不足。

从各基层单位按照企业总部的补充医疗保险指导意见制定的实施细则实际运作来看，参保职工住院医疗费自付部份的报销比例不高，例如“发生的超过基本医疗保险住院起付线以上，最高支付限额以下的医疗费用，扣除按基本医疗保险及各种附加保险的规定报销部分，其自付部份在职职工由企业补充医疗保险金报销5o%-70%”，个人会负担自付部份的30%以上。同时，指导意见中缺乏单独针对癌症等重大疾病的保障项目。由此，企业补充医疗保险不能完全弥补基本医疗保险从企业自建自管到属地化管理带来的医疗保障水平降低的需要，出现了基金支出不足与医疗保障不到位的矛盾。

（四）补充医疗保险基金逐年累计结余挂帐风险。

各基层单位为确保补充医疗保险基金合理使用，以保障职工重大疾病时的支付能力，每年补充医疗保险基金计提数的使用上均有结余，有的单位累计结余多达几百万，这部分结余逐年累计进入下一年基金，在财务挂帐。对于一个大型企业集团而言，企业补充医疗保险基金余额可达几千万元。随着财务管理的进一步规范，长期挂在帐上且逐年累计增加的这部分基金存在一定的风险。

（五）工作人员不专业，管理水平不足，服务质效不高。

由于全部在职、退休职工都可以享受门诊医疗费用报销，各基层单位即使一年一次或一年两次集中报销门诊费用，工作量也相当大。同时，企业补充医疗保险支付的项目必须符合基本医疗用药目录、诊疗项目和医疗服务设施项目内发生的医疗费用，一般来说，企业的保险工作人员不具备相应的专业知识，对职工的相关问题不能有效解答，对票据的审核可能不到位，也就不能更好的服务员工，补充医疗保险管理职工审核中难免会出现不符合规定的报销项目。这些都将给企业带来一定的风险。

三、企业补充医疗保险管理对策思考

（一）企业补充医疗保险制度办法标准化。

在企业内制定和执行统一的制度和办法，突出补充医疗保险的保障功能定位，做到各基层单位职工享受的医疗保障水平基本平衡，弱化职工的攀比心理，营造企业和谐稳定氛围，一定程度上也利于职工的合理流动，统一的政策和标准也有利于企业总部管理规范和各单位执行高效、服务到位。

（二）企业补充医疗保险基金管理集约化。

加强企业补充医疗保险队伍建设，引进和建立集中统一的信息处理平台，做到企业集中管理和统筹使用补充医疗保险基金。各基层单位定期计提和上缴资金企业总部，总部根据统一政策集中审核拨付大额医疗保险费用，通过对资金集中管控、信息集中处理，切实增强企业全局范围内统筹调剂能力和在线监控能力，降低财务和政策风险，形成补充医疗保险的基金集约化管理模式。

（三）企业补充医疗保险报销业务专业化。

引进专业机构，搭建补充医疗保险小额医疗费用报销支付的集中审核报销专业化平台，让员工享受规范、高效的专业服务。企业总部社保机构集中力量抓制度、抓管理、管资金，降低管理成本，规避财务风险。

（作者单位：四川省电力公司技术技能培训中心，四川电力职业技术学院）

补充医疗保险总结篇2

企业补充医疗保险是国家多层次医疗保障体系的一个重要组成部分，是提高企业职工医疗保障水平的重要补充。文章结合目前企业补充医疗保险管理工作实际需求，开展优化提升企业补充医疗保险管理研究，通过创建一体化、层级式管理模型，在融合属地基本医疗保险政策体系基础上，建立补充医疗保险管理流程及业务流程的一体化管控平台。提升企业补充医疗保险一体化管理水平和服务水平，维护企业职工医疗保障权益，促进社会和谐稳定。

［关键词］

补充医疗保险；一体化；层级式管理；信息管控

社会保障需求随着社会的发展日益上涨，近年来，看病难、看病贵已成为民生面临的普遍问题。企业建立补充医疗保险，是企业人力资源管理、员工福利保障的重要内容，与广大职工和退休人员的切身利益相关。根据国家政策支持和鼓励，企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，自愿建立或参加补充医疗保险，很大程度上降低了企业职工医疗费用支出的压力，增强了职工抵御疾病风险的能力，是社会进步和企业和谐发展的需要。企业建立补充医疗保险，重点立足于解决退休人员和患重病、大病人员医疗费用负担过重等问题，在保证绝大多数员工的医疗需求的前提下，进一步满足职工较高就医需求，以提高职工医疗保障水平。

1企业补充医疗保险管理存在问题

1．1企业管理职能未得到发挥目前企业多以自主管理，基金自行、封闭的管理方式。在实际管理工作中，存在以下突出问题：一是补充医疗保险管理理念滞后、保守；二是基本医疗保险、补充医疗保险政策研究不透彻，致使补充医疗保险未能发挥应有的保障和补充的作用；三是补充医疗保险专业管理工作纵向贯通“不畅”。

1．2企业职工补充医疗保障能力不均衡已经建立补充医疗保险的企业根据自身盈利能力、支付能力等实际情况，制定本企业补充医疗保险实施细则，基层单位由于人员规模、年龄结构、工资水平、成本负担能力等方面参差不齐，在制定基金计提比例、报销比例、年度报销上限等标准存在差异，导致基层单位之间补充医疗保障能力不均衡。

1．3岗位人员配备制约管理服务水平提升企业因人力资源所限，未配置专人负责社保管理工作，多由其他岗位人员兼任。由于非社保专业管理人员缺乏补充医疗保险管理经验，在补充医疗保险政策把握、工作流程规范、支付及时率、业务进度查询等方面无法满足管理服务工作需求，致使广大参保职工对补充医疗保险管理工作存在不理解、不满意情绪。

1.4企业信息化管理水平落后主要体现在：一是报销系统无法满足基本医疗保险政策差异化给补充医疗保险报销带来的需求；二是补充医疗保险信息数据无法实现统一和共享，单一的应用功能严重影响业务处理工作效率。

2内涵及主要做法

企业补充医疗保险两级一融合的一体化管理，是以“统一管理、分级负责”为原则，以核心业务管控能力提升为基础，以规范补充医疗保险管理运作为核心，以强化风险防控、提升管理效率为目的，构建总公司、分公司两个层级、融合基本医疗政策、“信息集约管控平台”的一体化管控模式。

2.1构建总公司、分公司两级管理体系，创新管理架构

2.1.1确立“两级”管理目标企业补充医疗保险一体化管理体系，是通过在企业内部建立统一的制度体系、流程体系、标准体系等一系列的内控体系，提升补充医疗保险的基础管理。由总公司制定科学统一、适合管理运行实际、可操作性强的管理制度，通过延伸管理优势和技术优势，简化管理环节，对分公司补充医疗保险专业垂直管理，实现资源的优化配置与核心业务流程的集约管控。明确总公司对分公司的管理职责，强化总公司、分公司之间业务紧密衔接。

2.1.2理顺“两级”管理职责层级式的补充医疗保险管理着眼于管理的制度化、规范化和效能化，是企业补充医疗保险一体化管理的根本环节。明确各层级单位在补充医疗保险管理流程中的职责分工。建设企业补充医疗保险集约化管控平台，展现补充医疗保险管理的分类、层次和逻辑，业务管理由过去的各自为政，改变为分层级管理。

2.1.3优化“两级”业务流程不同的组织层级，根据自身业务关注点的不同，形成不同的业务流程。优化分公司报销业务流程，建立报销业务的发起、审核、审批、支付四层业务全过程管理，完善分公司报销业务岗位与流程匹配关系。优化总公司管控分公司管理通道，完善总公司专业管理部门岗位与流程匹配，优化总公司政策执行管控业务流程，明确分公司政策制定审批流程，实现总公司政策执行的一体化管控。

2.2融合基本医疗政策，创新提升管理方式

企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上，对基本医疗保险报销后，职工个人自付部分的补充报销。企业制定补充医疗保险政策时，应融合基本医疗保险属地政策差异化，在保证职工利益最大化的条件下，统一补充医疗保险制度、统一报销流程、统一操作规范。

2.2.1建立公司级部分统筹管理模式

2.2.1.1公司级统筹的必要性建立公司级统一的住院及门诊大病报销政策，部分基金上缴总公司统筹使用，用来支付基层单位职工的住院及门诊大病报销费用。该管理模式，增强了基层单位补充医疗保险保障功能，提高了员工特别是大病员工的保障水平，对保障能力偏弱的单位进行有效扶持。实现企业员工医疗保障水平基本平衡，营造企业和谐氛围。

2.2.1.2科学制定政策，实现公司级统筹基金效用最大化为发挥集约管理功能优势，促进公司和谐发展。在全面了解属地基本医疗保险政策的基础上，将其有效的糅合，本着兼顾公平、提升保障的原则，制定统一的住院及门诊大病报销比例，提高企业员工，特别是患大病员工的医疗保障水平。制定用于测算公司级统筹金上缴比例以及公司统一住院及门诊大病报销比例的数据模型，优先保障员工住院、门诊大病，以及患重病大病员工医疗待遇，剩余基金用于补助员工门诊医疗费用及基本医疗保险目录外的费用。每季度对各分公司住院及门诊大病报销数据做出评估，年底计算各分公司住院及门诊大病费用支出平均数，用于测算次年各分公司缴纳的统筹金比例。

2.2.2创新补充医疗保险报销服务方式为适应管理模式、经办方式、参与主体等一系列的变化，创新引入“第三方”报销服务专业机构，通过专业机构的管理和服务，可有效设立防火墙，有力防范和化解企业补充医疗保险业务操作风险。第三方服务机构根据公司制度办法的要求，配置报销理赔及后续服务的专业团队，凭借其专业、灵活、多样性和差异化定制的特点，为员工提供专属化服务，使补充医疗保险报销管理效率和服务水平大幅提升。

2.2.3提升素质，打造一支具有先进管理理念的管理队伍坚持培训常态化、实用化，全面提升补充医疗保险管理人员队伍素质。一是培训常态化，紧紧围绕队伍建设这个核心，制定年度培训计划，定期开展培训，将业务培训与思想教育、规范管理有机结合，改进工作作风，提高工作执行力，全面提升管理队伍素质；二是培训实用化，坚持学以致用，强化“在工作中学习,在学习中工作”的理念，有针对性、侧重点的进行培训。

2.3创建一体化信息管控平台，实现管理流程与信息系统有力聚合随着企业信息化技术的发展，创建集参保人员信息管理、基金计提、统筹金上缴、基金结转、统筹金管理、报销进度情况查询、补充医疗保险政策查询等功能于一体的补充医疗信息化管控系统平台。实现企业对基层单位补充医疗保险管理实时监控，员工可自行发起报销流程，形成“自助式”员工医疗费用报销模式。通过状态触发功能将补充医疗保险业务流程与员工管理、薪酬管理等人资其他专业业务流程有效衔接，形成人资各专业业务流程的闭环管理。

3实施效果

补充医疗保险总结篇3

一、从个案地区的情况看补充医疗保险的现实需求

为了展望补充医疗保险的发展，有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家，共有职工：92630人，男女职工比例为8：5，离退休人员占职工总数的25％。81家企业单位中经济效益较好的占4．8％，一般的占31.l％，较差的占55.4％。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056.50元。通过对调查结果的分析，关于补充医疗保险，可得出如下几点印象和结论。

1、大多数单位指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8％以下，能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位不愿为单位职工投保补充医疗保险，不愿意投保的主要原因是单位负担不起；愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2％左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此，补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式，保险费亦不能定得过高。

2、愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险，并愿意用不超过职工工资总额的3％来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，除具有得天独厚的优势外，也符合广大职工和单位的愿望。

3、大多数职工（占68．7％）认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60．9％的职工个人不愿意投保商业医疗保险，不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感，愿意投保的个人大多（占56．1％）仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明，商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点，但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段，广大职工和单位对保险公司的信任度不高，对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。

二、补充医疗保险发展趋势分析

（一）补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一

社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况，即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段，在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面：一，用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖，而有些单位尚未进入社会保险的保障范围，则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然，来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二，用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中（主要是养老保险和医疗保险），劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此，补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面，特别是中年人才方面，具有明显的优势；相反，无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。

（二）补充医疗保险与基本医疗保险之间的相关性

第一，时间上的相关性。从实行补充医疗保险地区的情况看，补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是在整个医疗保险制度改革的大背景之下，基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年，补充医疗保险亦将开始建立，如四川和山东威海；二是随着整个医疗保险制度改革的启动，补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步。可以预计，在全国范围内，补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此，对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。

第二，补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。我们认为，补充医疗保险仍然属于社会保险的范畴，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用。它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此，是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险，将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。可以说，补充医疗保险建立早的地区，其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度，基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革，在原享受医疗保险制度的单位和个人中，补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看，补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险，也就是说，补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。

补充医疗保险总结篇4

关键词：补充医疗保险；管理体制；风险管理补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。补充医疗保险是基本医疗保险的有力补充，它可以为人们提供更高水平的医疗保障，满足人们对于医疗保险的多样化需求。由于我国各地区经济发展水平高低不一，收入水平也相差悬殊，这使得各地区的医疗保险需求也产生了不同层次，而补充医疗保险的非强制性可以使人们自愿选择投保与否，从而更加有效满足人们的不同需求。同时，补充医疗保险的进一步完善将促进我国多层次医疗保障体系的构建。

一、我国补充医疗保险发展现状

在1994年职工医疗保险改革试点的意见中，我国对补充医疗保险提出了初步论述。而后，随着基本医疗保险的不断改革，补充医疗保险的发展也越来越受到重视。政府为了满足全民医疗保障不同需求，也大力鼓励发展补充医疗保险。我国补充医疗保险发展至今，在不同省市已分别取得了不同进展和成果。在2010年12月时，厦门市实现了补充医疗保险对全市所有人群的全覆盖。重庆补充医疗保险自2009年发展以来，发展态势向好，业务规模迅速扩大。

（一）种类增多，覆盖面扩大

我国补充医疗保险体系正逐渐完善，其中的险种也在不断增加。从最开始的空白到现在已有数种可供人们选择。我国现行的补充医疗保险包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险。有相当一部分国有企业和福利待遇较好的外资与合资公司实施了企业补充医疗保险项目。商业补充医疗保险主要形式是健康险，目前已有上百家保险公司在经营健康险。与此同时，社会互助的医疗保险项目也越来越多。总的来说，我国的补充医疗保险种类逐渐增多，参保人数日渐上升。

（二）经营方式更加灵活

一是承保方式多样化。如大额补充医疗保险，较以前单一的商业保险承保来说，现在保险公司在部分区县采用社保基金托管与保险合同承保相结合的模式开展大额补充医疗保险业务，托管基金不足部分再由商业保险在保险限额内赔付。二是理赔方式更加灵活。以前，被保险人需要到保险公司领取赔款。现在，被保险人出险时，医疗机构受保险公司委托可在收取医药费用时直接扣除相应的保险赔款，而后保险公司再与医疗机构结算费用；有时保险公司会通过银行转账汇款的方式直接将赔款支付到被保险人账户中，从而提高赔付效率。

二、我国补充医疗保险现存问题

（一）相关法律不健全

至今为止，我国都没有出台关于补充医疗保险整体性发展的具体相关法律，只颁布过关于公务员医疗补助和企业补充医疗保险的两个通知和一项关于多层次医疗保障体系建立的意见。可以看出，我国已颁布的关于补充医疗保险个别种类的相关规定的法律级别也较低。

没有健全的法律制度会造成相关补充医疗保障形式的管理没有系统性，大多处于自发性，并且相互之间缺乏交流，基本处于无序的离散状态。相同的补充医疗保险在不同地区的筹资方式也会有所不同，有的是企业筹集，有的是个人自行筹集。这使得补充医疗保险市场的发展很混乱，没有统一的规则。

（二）补充医疗保险和基本医疗保险不能有效衔接

补充医疗保险中有相当一部分是保障超出基本医疗保险保障基金支付限额之外的金额，并且设有最高支付限额。这并没有对基本医疗保险保障范围之外的风险进行保障，只是扩大了基本医疗保险的保障金额，没有起到应有的补充作用。

有时，补充医疗保险的保障人群和基本医疗保险保障人群相同，不能对未被基本医疗保险覆盖的人群提供有效的补充。如职工互助医疗保险，这类保险一般要求以单位团体形式参保，其覆盖人群基本与基本医疗保险相同。

（三）地区发展差别大

由于不同地区经济发展水平不同，各地的医疗保险需求层次亦不同。基本医疗保险的强制性使得各地区间差距逐渐缩小，但补充医疗保险的非强制性会受到地区间经济和文化差异的影响而呈现不同的发展状态，有的地区仍旧处于空白状态，有的地区补充医疗保险已达到全覆盖的状态。

同时，地区政府对于补充医疗保险的宣传和政策支持也对补充医疗保险得发展起到相应的辅助和推动作用。由于补充医疗保险的非强制性，并且与政府绩效不挂钩，使得不同政府对补充医疗保险的重视程度不够，这导致了一些地区发展缓慢。

（四）风险管理困难

补充医疗保险的覆盖率低会使得逆向选择的风险加强，使得补充医疗保险的风险管理存在难题。覆盖率低除了人们对补充医疗保险的不了解和风险管理意识不足等原因，还有一部分源于经营主体经营补充医疗保险的时间还尚短，专业化程度不够，缺乏相关的专业人才，从而不能对补充医疗保险保障的风险进行有效管理。由于服务质量不高，造成人们投保意愿进一步下降，保障群体缩小，风险进一步积累。

三、我国补充医疗保险存在问题的原因

（一）发展历史短

我国的补充医疗保险刚刚发展十几年。并且，在这十几年中，基本医疗保险处于不断的变革中，这也使得补充医疗保险一直不能有一个固定有效的发展模式。现在，人们对基本医疗保险的关注度和熟悉度明显高于补充医疗保险。当基本医疗保险发展愈加稳定时，人们将会更加关注补充医疗保险的具体实施项目。由于补充医疗保险的实施时间短，人们对其的了解和认识不够，不理解补充医疗保险的社会管理职能，从而对补充医疗保险得相关产品不认可。

（二）“看不见的手”没有发挥有效作用

我国的社会主义市场经济体制虽已取得不错的初步成果，但现阶段国有企业在整个经济中仍然保持着重要的垄断地位，并且在整个经济总量中也占据着较大的部分。这使得经济的发展主要还是依靠政府在其中调节，市场不能完全自发的进行资源的有效配置。不成熟的经济体制会抑制非强制性保险的发展，补充医疗保险便是其一。

政府会过多地主导资源配置，造成补充医疗保险发展受阻。

（三）补充医疗保险缺乏整体管理

不同的管理机构管理着我国不同的补充医疗保险。我国的人力资源和社会保障部、中国保监会和中国总工会分别管理着公务员医疗补助、健康险和职工互助医疗保险等。补充医疗保险的分散管理造成我国整体管理成本的上升和效率的缺失，同时不同的管理会使不同种类的补充保险发展环境和具体实施产生差异，造成各种补充医疗保险发展的不一致性。

四、完善我国补充医疗保险发展的建议

（一）加大补充医疗保险的宣传力度

补充医疗保险是多层次医疗保障系统中重要的一部分，尤其是对于我国未来会愈发显现出的人口老龄化趋势来说，在基本医疗保险之外，对补充医疗保险的需求会逐渐增大。这应该引起整个社会的高度关注。政府应在发展基本医疗保险的同时，通过媒体或其他更有效的传播方式大力宣传补充医疗保险的保障内容和社会保障作用，使人们了解、熟知补充医疗保险，并能够具有风险管理意识，提高投保意愿。

（二）整合补充医疗保险管理体制

补充医疗保险的整体性管理有助于不同种类补充医疗保险的交流和促进，节省成本并提高效率。不同种类补充医疗保险的交流将促进补充医疗保险内部资源的有效配置。同时，有一个整体性的管理机构将有助于补充医疗保险各种工作的推进，将解决补充医疗保险无序发展的问题，使得各地区都会有统一的实施规则，从而缩小地区间发展差异。

在补充医疗保险发展初级阶段，由统一机构管理有助于补充医疗保险得到政府的政策支持，这有利于补充医疗保险的进一步发展。统一机构会对补充医疗保险的发展进行整体规划，明确界定补充医疗保险和基本医疗保险保障范围的区别，从而深化对基本医疗保险的补充职能。

（三）提高专业化程度

提高补充医疗保险风险管理程度的必要渠道是提高保险公司或经办机构的专业化程度。经营者可以通过信息技术建立数据库对补充医疗保险进行数据分析和相关研究，从而更好地管理补充医疗保险保障范围的风险并明确风险因子。另一方面，经营者可以引进相关专业领域的人才，提高行业人员整体专业化素质。（作者单位：首都经济贸易大学）

参考文献

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[3]卢祖洵.社会医疗保险学[m].北京：人民卫生出版社，2003年

[4]顾昕.商业健康保险在全民医保中的定位[j].经济社会体制比较，2009年06期

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[6]孙祁祥，郑伟.商业健康保险与中国医改——理论探讨、国际借鉴与战略构想[m].经济科学出版社，2010年

补充医疗保险总结篇5

从开展商业补充医疗保险的背景、可行性分析及具体运营模式等方面对内蒙古自治区补充医疗保险商业化运作进行了研究分析。

关键词：

补充医疗保险；商业化运作；研究

国家在深化医药卫生体制改革过程中提出“鼓励发展商业健康保险和多种形式的补充医疗保险，不断满足城乡居民多种医疗保障需求”的要求，在这样的背景下，全国各地都在积极尝试开展商业补充医疗保险工作。补充医疗保险，是对基本医疗保险的补充，补充的主体包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。建立和发展补充医疗保险制度是深化医药卫生体制改革的重要内容，是建设和完善医疗保障体系不可或缺的部分，也是满足人民群众多层次、多样化医疗保障需求的现实要求。

1开展商业补充医疗保险的背景

我国自1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度，2007年国务院又出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），至此，我国基本建立起覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。但基本医疗保障水平相对较低的问题在不同地区不同程度地存在，一定程度上不能完全解决广大公众因病尤其是因大病返贫致贫的现状。2009年3月17日，中共中央、国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），明确提出“鼓励发展商业健康保险和多种形式的补充医疗保险，不断满足城乡居民多种医疗保障需求”、“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，明确了商业健康保险在国家多层次医疗保障体系中的重要地位和作用。

2011年，中共中央政治局常委、国务院副总理同志在全国深化医改工作会议、国务院深化医改领导小组第九次全体会议上讲话时，再次对商业保险机构参与医疗保障体系建设的工作进行了强调，同志指出，“这次医改的最大特点，就是区分基本和非基本。基本医疗卫生的职责由政府履行，也可以由政府向市场购买部分服务；非基本医疗主要交给社会去办，政府对医疗市场进行必要的监管和调节”。2012年8月24日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等6部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），在“基本原则”和“承办方式”等两项内容中更是明确提到：要利用商业保险机构的专业优势，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，由商业保险机构承办大病医疗补充保险业务。这充分表明政府在完善医疗保障体系过程中引入市场机制的决心，并鼓励社会力量举办选择性的、个性化的医疗服务，以适应患者多层次、多样化的医疗需求。

为落实上述文件精神，自治区党委、政府制定下发了《自治区深化医药卫生体制改革实施意见》及《自治区深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011）》（以下简称《实施方案》）。《实施方案》要求：加快推进基本医疗保障制度建设，不断扩大基本医疗保障覆盖面，提高基本医疗保障水平，提高基金统筹层次。同时明确提出：提高基本医疗保障管理服务水平，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，逐步整合基本医疗保障经办管理资源，在确保基金安全和有效益管理的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。自治区常务副主席于2012年4月26日在全区深化医药卫生体制改革工作会议上的讲话中提出：有条件的地区可以先行试点统筹城乡医保，逐步推广建立补充医疗保险的做法，引导商业保险机构参与医疗保险经办管理服务。2012年底至2013年初自治区卫生厅和发改委相继下发了《内蒙古自治区卫生厅关于进一步提高新农合21种重大疾病医疗保障水平指导意见的通知》（内卫基字〔2012〕1394号）和《关于内蒙古自治区开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（内发改医改字〔2013〕277号），同时对商业保险机构参与大病补充医疗保险工作进行了明确，并提出具体要求，《实施意见》明确指出：开展城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。在这样的政策背景下，补充医疗保险工作势在必行，也必将大有作为。

2开展商业补充医疗保险的可行性分析

2．1商业保险机构的前期成功试点为在内蒙古自治区大面积开办此业务奠定了坚实的经验基础从2005年开始，中国人保财险先后在广东、辽宁、河北等地试点开办补充医疗保险，至2012年初，中国人保财险在全国33个省221个地市开展了医疗补充保险业务，共开办项目287个，业务覆盖人群就达8700余万人。中国人保健康在广东湛江、江苏太仓、新疆和田开办补充医疗保险业务所积累总结的“湛江模式”、“太仓模式”和“和田模式”都得到了国务院的高度认可，也为内蒙古自治区开办补充医疗保险业务提供了可借鉴的经验。在内蒙古自治区，中国人保财险内蒙古分公司在承保医疗补充保险业务方面积累了丰富的经验，近几年，中国人保财险内蒙古分公司充分发挥公司在健康险方面的专业优势，连读多年承保了满洲里市、乌兰浩特市的城镇职工医疗补充保险业务，2012年又分别与呼伦贝尔市、鄂尔多斯市、锡林郭勒盟和阿拉善盟政府达成合作意向，分别为当地的城镇居民、市直属职工、农村牧区的农牧民提供了补充医疗保障。以上业务的开拓和试点经营为内蒙古自治区大面积开展补充医疗保险业务，为全区广大人民群众提供更加全面地医疗保障，为内蒙古自治区构建更加完善地医疗保障体系提供了成功的案例和经验。

2．2商业保险机构参与医疗补充保险的积极作用将推动此业务的大面积开展多年来，商业保险机构在开办城镇职工、城镇居民、新农合医疗补充保险，服务广大公众方面投入了大量的人力、物力和精力，协助医保中心做好医保管理工作，在监督规范和控制基金支出，增加基金使用效益等方面发挥了重要作用。商业保险机构在参与城镇职工、城镇居民医疗补充保险方面，有以下积极作用，有在内蒙古自治区推广的可行性。①有利于促进政府转变职能。通过商业保险机构参与医疗补充保险，实现“管办分离”。政府可以充分发挥人保财险在精算技术、网络服务、人员配置、风险管理等方面的专长做好具体服务工作，而将更多的精力放在制度安排、总体规划、基金监督等宏观方面，避免建立专门机构、队伍来经办具体事务。②有利于提高管理效率。可以有效利用保险公司现有技术、服务网络和人力资源，节省社会资源，减轻政府负担，降低政府直接经营管理的成本，提高服务效率，有效减少社会医疗保险支出缺口。③有利于完善监督机制。通过商业保险机构管理基金运作，可以充分利用保险公司的专业人才参与费用审核和医保管理工作，有效监督医疗服务提供方，制约不合理供给行为，提高服务质量，控制不必要成本。④通过商业保险机构的分保，保证医保基金的偿付能力，有效分担医保基金支出压力，保障参保人、医疗机构合法权益，保证医保基金安全有效运作。

2．3开展商业医疗补充保险业务有助于完善多层次医疗保障体系建设补充医疗保险是我国多层次医疗保障体系中的重要一环，与医疗救助、基本医疗保险一起组成完整的医疗保障体系。医疗救助是最低水平的医疗保障，基本医疗保险是基本水平保障，而补充医疗保险则是更高水平保障。所以，在建立基本医疗保险制度时，开展商业补充医疗保险业务，与医疗救助制度一起，有助于构建多层次医疗保障体系，满足内蒙古自治区不同消费对象对医疗保障不同水平的需要。

3开展商业补充医疗保险运营模式研究

在对开办补充医疗保险业务背景及可行性分析的基础上，结合内蒙古自治区实际，笔者对开展商业补充医疗保险的运营模式进行了初步研究，具体如下。

3．1指导思想以科学发展观为统领，以“支农惠农、保障民生、让利于民”为宗旨，以“提升人民群众医疗保障水平”为目标积极开办“医疗补充保险业务”，构建覆盖全区广大人民群众的风险防范体系和医疗保障体系，为自治区经济社会稳定发展保驾护航。

3．2基本原则在内蒙古自治区开办“医疗补充保险业务”，要遵循“政府主导、市场运作、财政扶持、盈亏平衡”的指导原则，探索建立医疗补充保险新模式，大力推进“医疗补充保险业务”，增强广大人民抵御疾病的能力，减少因病致贫、因病返贫。

3．2．1政府主导。自治区金融办主导“医疗补充保险”推广工作，在自治区层级成立推广工作领导小组，具体负责内蒙古自治区此项工作的统筹规划、政策制定、统一管理、综合协调和监督检查。各盟市也参照自治区标准成立盟市推广工作领导小组。

3．2．2市场运作。商业保险机构承办该业务，在经营过程中严格遵循市场规则，在业务开展过程中作为承办机构充分发挥自身的风险管理优势，利用公司遍布全区的网络机构、人员为业务开办提供服务，公司按照一定比例收取经营费用。

3．2．3政策扶持。“医疗补充保险”业务的推广需要得到内蒙古自治区政府、金融办、财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅和税务等部门的大力支持，给予保费补贴，避免因提高广大人民保障水平而加重其负担。同时，内蒙古自治区税务部门应给予保险公司一定的税收优惠。

3．2．4盈亏平衡。商业保险机构作为业务开办的承办方，主要负责保障方案设计、医疗审核和监督、赔款结算等职责。保费收入按约定的标准提留经营管理费用后的资金全部为购买再保险和支付理赔金之用，保险公司不计入利润。如果当年有盈余，计入下一年使用。如当年资金不足，保险公司可赔付到100％，剩余款项在一下年度支付。如连续两年亏损或节余，将根据经营具体情况调整承保方案。

3．3保障方案

3．3．1方案一———城镇职工大额补充医疗保险。保险责任：即由各盟市医疗保险经办机构（社保局）作为投保人，为参加城镇职工基本医疗保险的人员集体向商业保险机构投保，参保人员作为被保险人，在城镇职工基本医疗最高支付限额上设定一个赔偿额度，其发生的超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上的医疗费用由商业保险机构负责赔付。保险费：由于内蒙古自治区还未实现自治区级统筹，各盟市基本医疗的支付限额不同，保险费要依据各盟市参保人员结构、各地基本医疗赔付情况及补偿限额确定，每人每年的保险费从20元～100元不等。

3．3．2方案二———城镇居民大额（大病）补充医疗保险。保险责任：在城镇居民基本医疗最高支付限额上设定一个赔偿额度，将城镇居民基本医疗保险统筹基金最高限额作为补充医疗保险赔付起点，对符合报销规定医疗费用按双方合同约定比例进行赔付。或者是将国家卫生部所列的20种重大疾病和自治区确定的布鲁氏菌病作为保障范围，对达到起伏线的合理药费进行赔付，或者是对医保部门报销后由个人自担部分进行补充报销。保险费：根据各盟市城镇居民城乡人口构成比例、医疗消费水平进行充分调研后，充分参考国内及内蒙古自治区已开办城镇居民大额（大病）补充医疗保险的地区缴费标准，拟定专门的收费标准，收费标准在15元～50元之间。

3．3．3方案三———新农合大额（大病）补充医疗保险。保险责任：在农牧民基本医疗最高支付限额上设定一个赔偿额度，将农牧民基本医疗保险统筹基金最高限额作为补充医疗保险赔付起点，对符合报销规定医疗费用按双方合同约定比例进行赔付。或者是将国家卫生部所列的20种重大疾病和自治区确定的布鲁氏菌病作为保障范围，对达到起伏线的合理药费进行赔付，或者是对医保部门报销后由个人自担部分进行补充报销。保险费：根据各盟市农村牧区人口构成比例、医疗消费水平进行充分调研后，充分参考国内及内蒙古自治区已开办新农合大额（大病）补充医疗保险的地区缴费标准，拟定专门的收费标准，收费标准在15元～50元之间。除以上3种保障方案外，可根据各地不同的保障需求制定具体的保障方案，如对基本医疗医保中心未报销部分进行补充，或者对大额医疗和基本医疗医保中心未报销部分进行综合补充等。

3．4保费来源关于补充医疗保险的保费资金来源，可以尝试从如下3种方式筹集，①从统筹节约基金中支付；②财政直接补贴；③两种方式按比例共同筹集。

3．5推进方式及保费测算建议补充医疗保险工作采取“分项目、分盟市”逐步推进的方式进行，力争3年内实现内蒙古自治区范围全覆盖，全面提高内蒙古自治区人民群众医疗保障水平。在业务推动中将根据各盟市基本医疗政策等情况洽商具体合作方案。如果在内蒙古自治区所有盟市推行补充医疗保险业务，以全区参保城镇职工1100万人，每年每人保险费50元测算，需要城镇职工补充医疗保险保费资金5．5亿元；以全区参保居民和新农合1300万人，每年每人保险费20元测算，需要城乡居民补充医疗保险保费资金2．6亿元；总体预算资金为8．1亿元。

3．6商业保险承办机构的确定首先要确定承办补充医疗保险业务的商业保险机构条件，比如机构总部是否有承办该业务的资质，在内蒙古自治区是否有网络机构和专业人才队伍等，而后以盟市为统筹地区，采取招标采购的形式确定承办机构，可选择多个商业保险机构以共保形式共同承办，分散经营风险。

3．7承保和理赔各盟市卫生行政部门（人社局或卫生局）通过招标确定承办机构后，作为投保人向承办机构提供参保人员名单，与承办机构统一签订保险合同，出具保险单。此后，由卫生行政部门牵头组建专门工作办公室并建立联席会议制度，负责审核理赔费用，协调理赔工作，患者在盟市内定点医疗机构住院的，实行出院即时结报，补偿款由所住定点医疗机构先行垫付，而后由商业保险机构再向定点医疗机构划拨赔款。盟市外住院治疗的患者出院时由个人先行垫付医疗费用，而后再向补充医疗保险办公室提出索赔申请，经审核后由商业保险机构进行赔付。同时，补充医疗保险办公室工作人员要做好业务、财务报表统计工作，建立和管理档案资料，对有关数据进行归纳、分析，并提出建设性意见。针对此项工作内容还需制定更加详细地实施细则和操作流程，根据细则和流程开展承保、理赔工作。

3．8商业保险机构服务举措

3．8．1设立定点医院驻院办公室。业务开办后，商业机构在各医保定点医院建立驻院办公室，配置专职的医疗驻院人员，在协助当地社保局优化、落实各项基本医疗服务和医疗审核工作的前提下高效完成补充医疗的医疗费用审核工作。

3．8．2建立信息电子数据库。按照永久档案的管理标准建立补充医疗保险业务档案和财务档案库，同时充分利用商业保险机构的业务处理平台和信息数据库，将业务和财务处理数据全部纳入电子化管理，建立和健全社保补充医疗数据库管理，为日后数据的统计、分析提供信息凯时k66会员登录的技术支持。同时利用业务赔付数据，实现对医疗费用长期偏高的人员进行重点关注及跟踪。

3．8．3实施差异化的管控措施。针对内蒙古自治区不同地区社保推行和实际运行情况，结合以往开办补充医疗保险业务经验，积极研究和采取合理、有效、针对性强的差异化管控措施。例如，对于社保管控力度较强，管理体系严密的地区，以账单审核为主，重点加强对封顶线以上部分赔案的管控。对于社保力量相对不足的地区，则组织专门的理赔专管员，实施对整个就医过程的管控。

补充医疗保险总结篇6

【英文摘要】the author analyses the current status of medical securitysystem in china，and puts forward corresponding suggestions byreference of foreign experiences.

【关 键 词】人口/医疗保障/医疗保险population/medical security/medical insurance

【 正 文 】

我国正处在从计划经济体制向市场经济模式的转变过程中，医疗保障问题是当今最热门的话题之一。以计划经济向市场经济过渡的社会变革为大背景，我国的医疗保险制度处在急剧的变革之中。我国医疗保险制度的改革随着经济体制改革的进程，不断进行探索和试点。1998年12月，国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，即国发[1998]44号文件，鼓励企业在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施建立企业补充医疗保险。

建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国基本国情、国力决定的。我国是发展中国家，经济不发达，为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种医疗保障模式。建立补充医疗保险应是国家政策大力扶持和提倡的，它是现代企业福利制度的一个重要组成部分。通过补充医疗保险，企业可以合理地以最小成本将企业职工的疾病治疗或因意外致残的风险转嫁给专业的保险公司。这也是我国卫生制度改革的重要发展方向，并逐步形成包括社会基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。

一、我国医疗概况

1.医疗消费

1997年全国职工医疗总费用为773.7亿元；每家庭平均医疗保健支出为718.3元；人均医疗保险费用支出为375.57元，此处家庭和个人的医疗保健支出系家庭和个人的实际支出，不包括公费医疗和劳保医疗的支出，1998、1999年在此基础上又有所攀升。

医疗保健消费将持续上升。由于人口结构老化、保健意识增强及医疗保险制度改革，使个人医疗负担适当增加，内地城镇居民医疗保健消费支出比重继续上升。在未来的5年内，城镇居民医疗保健支出比重预计由2000年的5.5%上升到7%。 ;

2.医疗费用急剧上涨

1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来，我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。（我国职工医疗费用支出总额增长状况如下图所示）

附图{图}

3.医疗费用上涨的主要原因

(1)医疗服务量的增加和高新技术、新设备的使用。

(2)疾病谱的改变，心脏血管疾病、糖尿病、高血压、癌症等高费用疾病发生率提高。

(3)人口的老龄化及大众的健康意识提高。

(4)医疗服务单位人力成本的增加和管理费用的上升，上述因素决定了医疗费用上涨的必然性。

(5)药品价格持续上涨。

二、我国社会医疗保障制度改革介绍

我国的社会医疗保险体系起源于50年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度，从50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度，在80年代末到90年代初期，针对公费医疗和劳保医疗费用迅速上涨，国家和企业难以承担，开始对原有社会医疗保障体制进行了多种形式的改革尝试。

1994年国家决定采用个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度，并在九江和镇江进行试点，积累了一定经验。1996年决定在全国57个城市扩大试点，准备在现有公费医疗和劳保医疗制度上全面实行社会医疗保险制度。

1998年12月国务院下发44号文件，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。改革的宗旨是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度，减轻国家和企业负担，增加职工个人自负比例，保障职工的基本医疗需求。

目前医疗改革的主要内容是“低水平、广覆盖”。改革的目标是从1998年起，用三到五年的时间，初步建立起社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括社会基本医疗保险，补充医疗保险，社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。以下是社会医疗保障制度的主要内容：

项目 内容

参加范围 城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资、私营等）、机关、事业单位、社

会团体、民办非

企业单位及其职工

缴费办法 基本医疗保险费：用人单位和职工共同缴纳（其中用人单位控制在职工工资总额的6%；职

工一般为2%）

账户办法 基本医疗保险基金＝统筹基金＋个人账户基金

起付标准 起付标准：原则上为当地职工年平均工资的10%左右

和限额 支付限额：控制在当地职工年平均工资的4倍左右

起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或个人自付

支付原则 起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金支付

超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险途径解决

三、建立企业补充医疗保险的必要性

对企业补充医疗保险的必要性和重要性，国家有关领导在不同的专题会议上都有过精辟的论述，摘录如下：

“我们现在建立的医疗保险制度，只能保障职工的基本医疗，当代医学诊疗技术手段不断发展，一些高新技术的采用，往往需要支付高额费用。……可根据实际情况确定社会统筹医疗基金所能支付的最高医疗费用限额，超过限额的医疗费用……探索其他解决办法”。（1996年4月8日国务委员袁pèi＠①云在全国职工医疗保障制度改革扩大试点的工作会议上的讲话）

“由于我们是一个发展中国家，人口多、底子薄，财政困难，企业效率不高。所以在建立新的医疗保险制度时，要考虑到国家和企业负担不能太重。由此，必须积极地探索和发展多种形式的补充医疗保险方式，如：互相医疗保险、商业性医疗保险等。”（1996年李鹏在全国卫生工作会议上的讲话）

四、企业补充医疗保险政策法规

1.“国家鼓励用人单位根据本单位的实际情况为劳动者建立补充保险”。（《中华人民共和国劳动法》第七十五条）它确立了商业补充医疗保 险的法律基础。

2.“发展……商业性医疗保险，作为社会医疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求……”（国家体改委、财政部、劳动部、卫生部[1994]51号文《关于职工医疗制度改革的试点意见和扩大试点的意见》）它表明了政府职能部门对商业医疗保险的态度。

3.“……进一步深化卫生改革，加快我市的卫生事业发展，……为我市劳动者和人民群众提供多层次的医疗保障。要探索补充医疗保险模式，以满足社会不同层次的需求。”（中共深圳市委、深圳市人民政策[1997]28号文件〈关于贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》的意见〉）这里可以看出我国发展最快的地区之一，对补充医疗保险的态度。

4.“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，超过部分从成本中列支。”（国发[1998]44号文件《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》）这是一个非常重要的政府文件，它为我国医疗制度改革奠定了基础，也成为商业医疗保险发展的指导性文件。

五、国外补充医疗保险模式

国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变，现已基本定格为如下四大类型：

1.商业保险模式

参保自由，灵活多样，保障随保费增加而增大，能适应不同的需求层次。

美国是实行商业医疗保险最典型的国家。在美国，医疗保险以盈利为目的，完全按市场法则运作，那些健康状况差、收入低的居民常常被拒于医疗保险大门之外，因此公平性较差。另外这种模式极易导致总医疗费用的失控。据统计，美国每年的医疗费支出约占国内生产总值的14%，是世界上最高的，但仍有3000万人得不到任何医疗保险。

2.社会保险模式

该模式的医疗保险基金由社会统筹，互助互济，保险费由雇主和雇员共同缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这个模式，但德国最为典型。德国社会医疗保险的特点主要有三：

①劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，保险重心由企业向家庭、资本家向工人转移。

②保险费按收入的一定比例征收，但保险金的再分配与被保险人所缴纳的保险费多少无关，无论收入多少都能得到治疗。

③对于日收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担；失业者的医疗保险费大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入处于温饱水平者可免交某些项目的费用。

3.全民保险模式

这种模式是由政府直接创办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。实行这种模式的典型国家是加拿大，其全民医疗保险有如下特点：

①保险内容覆盖所有必需的医疗服务。除一些特殊规定的项目外，公众可免费享受包括住院保险和门诊保险在内的所有基本医疗保险。

②国家立法，两级出资，省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。

③鼓励发展商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。

4.储蓄保险模式

强调个人责任，通过立法迫使个人储蓄积累为医疗保险基金。新加坡是成功运行储蓄医疗保险的典范。其特色是：

①以个人责任为基础，国家以设立中央公积金的形式分担部分费用。

②在强调个人责任的同时，通过大病保险计划发挥社会共济、风险分担的作用。

③政府拨款建立保险信托基金，帮助贫困国民支付服务费。

5.美国的医疗社会保险由三大部分组成，即雇员（在职人员）医疗健康保险，由私营保险公司经营；老年人医疗健康保险，由联邦政府保险局管理实施；贫困人的医疗救助，由联邦政府卫生局管理实施。

①雇员医疗健康保险

雇主为雇员购买商业保险，其等级、付费方式、自负比例均由雇主决定。一般大型公司都提供医、药、牙的健 康保险，福利较好的公司全额支付员工的保险费。当职工离职时，这种保险也就取消。也有雇主不为雇员购买保险的，因而福利待遇往往成为雇员在择业时的重要选择依据。在美国，大约有4000万人没有医疗保险，他们或是没有能力购买，或是自己不想购买。

②老年人医疗健康保险

联邦政府医疗保险实行预收制度。投保人在年轻时交纳保险费，年老后才能免费享受。医疗保险费由联邦政府保险局按社会保险税统一收缴，统一拨付给地方使用，其中：

申请a类保险的条件是，必须工作满十年，或必须积满40个工作积点（每季为一个工作积点），年满65岁才能享受。关于保险税的缴纳，个人需缴纳工资收入的1.45%，雇主交纳1.45%，连同养老金在工资中扣除，累计交满6.14万美元，可以不再缴纳。如果未满40个工作积点，根据实际工作积点数，每月还需补交保险费，才能免费享受。享受a类保险的情况是：门诊和住院治疗、技术性护理、家庭服务、晚期病人的服务。

申请b类保险的条件是，每月缴纳43.8美元的保费即可享受。享受b类保险的内容包括：门诊的诊疗费（不包括药费），x光检查、验血、救护车费。每次自己负担100美元，超过部分，自己再付20%。

③贫困人口的医疗救助

美国贫困人口的医疗救助是由联邦政府拨款，由地方实施救助措施。获得医疗救助的条件有：年满65岁，在美国合法居住五年以上，个人月收入低于640美元或夫妇二人收入低于1012美元，可以申请医疗救助。获得医疗救助者可免除门诊、x光检查及各种化验的收费。住院第一天的自负费用、救护车费、死亡服务费也可免除。

目前，美国人大约有30%至40%的人享受贫困人口的医疗救助。其中也有相当一部分人瞒报个人收入，不愿交付保险费，即所谓的乘自备小汽车领取医疗救助的人。

系统探讨国外百余年医疗保障制度的发展与演变，目的是为了吸收其成功经验，完善我国人口的医疗保障制度。应当指出，我国人口的医疗保障还处于刚刚起步阶段，借鉴国外的成功经验非常重要。我国农村人口的医疗保障以及城镇企事业单位职工以外人员的医疗问题，是政府面临的最大问题，这个群体的总人数将近10亿，其中相当一部分没有任何医疗保障。

六、对我国人口医疗保障的几点建议

1.我国农村人口占总人口的比例很大，这是一个巨大的群体。目前我国农村人口的医疗保障问题很大，自从50年代末到70年代中期农村合作医疗制度结束以后，农民的医疗保障基本上靠自己来解决，遇上重大疾病，整个家庭往往陷入严重的危机之中。特别在我国农村，许多农民还不富裕，由于医疗而带来的经济危机是每个不富裕的家庭都可能面临的问题。我国亟待解决贫困人口的医疗保险问题，建立由政府（或民间团体）组织的互助救助性质的贫困人口医疗保障体系，政府应拨适当的专款，民间可以吸收一些慈善基金，广大的农民每年可缴纳少量的资金，这样用整个社会的力量集中解决贫困人口的医疗保障问题，广大的农民也能从很少的投入中得到巨大的医疗保障。

2.我国人口老龄化的速度加快，老年人口越来越成为一个非常巨大的群体，针对这个群体，应当有一个医疗保障的体系。从现在开始就应当系统研究如何较全面地解决老年人口的医疗保障问题。人们应当从年轻的时候就开始为将来的老年生活储备必要的社会保障资金。政府应当完善社区老年人口医疗服务系统。这方面国外有非常成功的经验，我们可以根据我国的具体特点加以借鉴利用。

补充医疗保险总结篇7

六险一金意思 六险一金比五险一金多一个补充医疗保险。五险一金是指养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险和住房公积金，六险一金是指养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险、补充医疗保险和住房公积金。

六险一金是指哪六险

1、养老保险：全称社会基本养老保险，是国家和社会根据一定的法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度；

2、医疗保险：一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿；

3、失业保险：是指国家通过立法强制实行的，由用人单位、职工个人缴费及国家财政补贴等渠道筹集资金建立失业保险基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助以保障其基本生活，并通过专业训练、职业介绍等手段为其再就业创造条件的制度；

4、补充医疗保险：是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分；

5、生育保险：生育保险是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度，国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度；

6、工伤保险：是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。

六险一金扣除怎么算

1、首先创建一个六险一金计算表

2、按规定填写相关数据，其中补充医疗保险为额外保险，个人可按意愿参保，公司比例暂定为4%，公积金范围为5%-12%，这里暂定12%；

3、对公司和个人所有的缴纳比例进行求和；

4、总缴费金额=缴费比例*基本工资；

5、点一下回车键就可以获得每个月企业与本人交纳的额度了。

补充医疗保险总结篇8

关键词：调整；补充医疗保险政策；解决看病贵问题

1 企业职工看病贵、看病难问题突出

自2004年乌铁局实行基本医疗保险制度改革以来，职工不断反映看病贵、看病难的问题，我们通过对2004—2006年乌铁局医疗保险数据库提供的数据分析可以看出：

2005年、2006年就诊人次较2004年增幅分别为20.6%、22.7%；但是个人账户支出增幅却分别达到125%和185%，说明职工个人就医负担在急剧增加。医疗保险统筹基金支出虽然也在增加，但增幅远小于个人账户支出增幅。2006年个人账户支出金额几乎是2004年的两倍。证明职工反映看病贵、看病难问题是真是和客观存在的。

2 适时调整企业补充医疗保险政策

企业职工补充医疗保险是建立对层次医疗保障体系的一个重要方面，是在城镇职工基本医疗保险基础上建立的一种补充医疗保障形式。通过对2004—2006年乌铁局医疗保险数据的统计分析，我们于2007年和2008年对企业补充政策进行了两次重大调整，主要是“一个降低”和“三个扩大”。“一个降低”，即减低进入企业补充医疗保险门槛。规定在一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医（门诊和住院），符合基本医疗的自负部分累计超过1000元以上者，给予企业职工补充医疗保险补助。“三个扩大”：一是扩大自付统计范围。将职工全年普通问诊、慢性病门诊和住院所产生的符合基本医疗保险的自负费用。包括普通门诊金额、慢性病的先行自付、慢性病统筹自付、职工住院先行自付、住院统筹自付和住院起付钱先后纳入企业补充医疗保险补助范围。二是扩大补助金额。将符合基本医疗保险的自付费用最高补助由3万元提高到5万元。并对当年统筹累计超过136000元者给予超大额企补，按90%比例最高不超过5万元。三是扩大补助比例。将原来的分段补助比例分别调整到自付医疗费累计在1001-10000元，补助80%；自付医疗费累计在10001-30000元，补助85%；自付医疗费累计在30000元以上，补助90%。

通过对企补助政策的不断修改，敞宽进口，降低门槛，提高补助比例，使享受企业补充医疗保险的人数和补助金额呈现跨越式地增长，职工得到企业医疗补助的实惠。

3 调整企业补充医疗保险政策

后的效果

3.1 享受企补人数、金额大幅度增加

2007年和2008年乌铁局对企补政策进行了两次重大调整，使享受企补的人数和金额呈现大幅度地增长。在单位职工总人数不变的前提下，享受企补人数由2004年的979人猛增到2008年的18118人；享受比例由1.23%增至25.39；享受金额由200年的178万猛增到3053万元，增长幅度达到224.37%。

3.2 减轻职工就医负担，解决职工看病贵、看病难问题

医药卫生体制的市场化运作使得需求方（患者）、供给方（医院和药商）进行利益角逐，最终导致医疗市场混乱、医疗费用过度增长，导致卫生资源的极大浪费。2004年-2008年乌铁局利用企补政策减轻了职工的就医负担，基本解决了职工看病贵、看病难问题。对职工全年普通门诊、慢性病门诊和住院全部总的自付费用与享受企补后实际自付的费用经过统计学处理，呈现正相关，且二者相关性（r=0.950）具有统计学意义（p=0.012）。

3.3 提高基本医疗保险统筹基金使用效率

基本医疗保险统筹基金实行以收定支、收支平衡的原则。根据属地管理原则，乌铁局及其职工执行自治区区级单位职工基本医疗保险政策。由于铁路行业特点，乌铁局统筹基金征缴水平比较高，受到自治区医保政策限制，统筹基金使用效率不高，统筹紧急出现结余。可观存在着一方面职工看不起病，；另一方面统筹基金沉淀结余的突出矛盾。通过调整企补政策，惠及就医职工，拉动统筹基金的支出，提高基金的使用效率，造福参保职工的福祉得到充分的体现。历年统筹支出与企补享受金额呈正相关。随着享受企补金额的逐年增加，统筹支出也呈上升趋势，且二者相关性（r=0.913）具有统计学意义（p=0.030）。

3.4 转变了职工就医理念

有了好的企补政策，职工就医理念发生了根本性转变。过去由家人或亲朋好友扶持着去“治病”，现在职工自己去“看大夫，并向益寿延年、健康咨询、健康体检等方面纵深发展。经过统计学处理，历年就医人次与企补享受金额呈正相关。随着享受企补金额的逐年增加，就医人次也呈上升趋势，且二者相关性（r=0.921）具有统计学意义（p=0.025）。

综上所述，在有效利用卫生资源，充分体现平等，社会公正的前提下，积极用好企业补充医疗保险政策解决职工面临的困难，利用企业补充医疗保险政策有效地拉动基本医疗保险费用的支出，合理使用基本医疗保险统筹基金，发挥其最大效能，变不利因素为促进企业职工健康的有效抓手，让企业补充医疗保险真正成为职工就医看病消费的坚强后盾，消除职工看病贵的思想顾虑，切实维护起职工看病就医的权利，使健康促进与企业补充医疗保险相辅相成，相得益彰，切实解决突出问题。通过对企补政策的不断修改，敞宽进口，降低标准，提高补助比例，使享受企补的人数和补助金额呈现跨越式地增长，让我们的广大职工放心的看病，看得起病，享受到最好的医疗服务和更高的医疗包厢保障水平。

参考文献

补充医疗保险总结篇9

商业保险机构经办社会医疗保险业务的实例分析

探索商业保险机构经办社会医疗保险业务，已成为人力资源社会保障部门和商业保险机构近期关注的热点问题之一。一些省市因地制宜地开展了先期探索，现选取沈阳、天津、湛江三个城市与商保公司合作的方式加以分析。

合作方式一：沈阳市建立职工补充医疗保险，对医疗保险范围内个人自负部分给予二次报销沈阳市职工补充医疗保险自2011年1月1日施行。由中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司承保，保费从职工缴纳大额医疗费用补助保险费中，按37.5%的标准提取。补偿范围为职工当年发生的、统筹基金最高支付限额段内的、市内定点医疗机构住院、急诊留观转住院或急诊抢救死亡、转外就医、长期居外定点医院住院和探亲出差期间急诊住院等医疗费用，符合基本医疗保险支付范围的个人自负部分按如下比例给予二次补偿（详见表1）。2011年，沈阳市符合职工医保“二次报销”政策的共计17.9万人次，参保人员就医报销比例与职工补充医疗保险制度建立前相比提高了约2至3个百分点。沈阳职工补充医疗保险是由商业保险公司完全通过市场方式运作，对医疗保险报销范围内个人按比例负担的医疗费进行二次赔付。通过合作，实现了与现行社会基本医疗保障制度的全面衔接，用“活”了医疗保险基金，对提高参保人的医疗待遇具有积极作用。

合作方式二：天津市建立基本医疗保险意外伤害附加保险，进行医疗费用补偿及失能补偿天津市自2011年1月1日建立基本医疗保险意外伤害附加保险。由光大永明人寿、人保健康等商业保险公司承保，保费分别从职工大额医疗费救助金和城乡居民基本医疗保险金中按每人每年15元的标准筹集。商业保险公司对参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员因突发的、外来的、非本人意愿发生的意外事故和自然灾害造成非疾病伤害、伤残或者死亡的情况加以补偿（详见表2）。考虑到与《社会保险法》相衔接，对社保法中规定的第三人责任不予支付和特殊情况下需要由医保经办机构先行垫付的费用予以赔付。先行垫付后再由承保公司进行追偿，解决了第三人责任认定难和第三人责任先行支付的难题。截至2011年年底，商业保险公司实际受理33090件。其中医疗费给付32482人次，伤残给付80人次，死亡给付528人次，金额共计8292万元。天津市意外伤害附加保险在对6000元以下意外伤害医疗费报销时，不分医院级别，不区分门诊、住院，不设起付线，降低了参保者在意外伤害时的经济负担，又由商业保险公司代替医疗保险经办机构行使“先行垫付、代为求偿”的权利。尽管国内对商业保险公司“代位求偿”的合法性提出过质疑，但笔者认为，这一方式有效减轻了医保经办机构的业务压力，不失为可行的探索。

合作方式三：湛江市由商业保险机构直接经办医疗保险业务2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行。为改善“并轨”后医保报销手续烦琐、医疗资源配置不均、政府管理成本居高不下等情况，湛江市引入商业保险手段，为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化的管理和服务。通过建立一体化咨询服务平台，商业保险公司向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务；通过建立一体化支付结算平台，实现病人诊疗费用结算信息在商业保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。由中国人民健康保险股份有限公司湛江市分公司承保的大额医疗补充保险，经过3年多的运行取得了明显成效（详见表3）。2010年1—9月，湛江市住院36.7万人次，比制度并轨前增长69.9%；基本医疗范围内人均住院费用3019元，比制度并轨前降低628元；统筹基金人均支付1748元，比制度并轨前增长24.3%；平均报销率达57.9%，比制度并轨前提高19.3%。湛江模式的创新点在于转变政府职能、借助第三方的专业优势、效率优势、创新公共服务提供方式，实现了参保人、政府、医院、保险公司四方共赢，成为商业保险参与新医改建设的典型样本。

商业保险与社会医疗保险合作的前景分析

虽然商业保险在与社会医疗保险合作中取得了一定进展，但与人民群众对医疗保障的迫切要求还有一定距离，与深化医药卫生体制改革的总体要求仍有差距。在多层次医疗保障体系中，商业健康保险发展还较为滞后；在与社会医疗保险的合作中受到一些因素制约。两者的合作前景已成为现阶段社会保障研究者们普遍关心的话题。商业保险公司经办社会医疗保险业务需要一个逐步完善的过程，但商业保险与社会医疗保险的合作前景广阔。

（一）引入商业健康保险，有利于满足参保

人多层次、个性化的需求随着社会经济的发展，参保人对医疗保障的诉求也呈现多元化趋势。社会医疗保险主要起到“兜底”和“保基本”的作用，而商业健康保险作为基本医疗保险的重要补充，可用于满足参保人更高层次的医疗需求。多层次医疗保障体系由基本医疗保险、大额补充医疗保险、公务员补助、企业补充医疗保险、商业保险等诸多层次构成。公共医疗保障体系的发展为商业健康保险预留了生存空间，通过合理的制度设计，将商业健康保险引入到社会医疗保险中来，进而推动社会医疗保险服务的外包，这种做法符合国际惯例。

（二）发挥商业保险优势，有利于提高社会保险基金利用率

在我国，商业保险公司在长期寿险领域发展较早，积累了一定的经验。应该尽快将商业保险公司具有的先进理念、机制和技术引入到医疗保险的经办服务中来。特别是商业保险公司在筹资测算时对所在城市的疾病的发病率、人口老龄化、人口余命等情况都进行过精确的计算和科学的预测。[3]与商业保险公司合作，将有助于在测算医保基金的筹资、待遇给付及基金抗风险能力等方面增强科学性，有助于医保经办机构的预算体系建设。

（三）商业保险机构经办社会医疗保险，有利于节约管理成本

商业保险公司合作，充分发挥商业保险的经济补偿、资金融通和社会管理功能，既节约社会医疗保险机构的行政资源，又降低经办机构的经费和人员编制负担。特别是《社会保险法》在政策层面对医保经办机构提出了“先行垫付、代位求偿”的要求。但在具体操作过程中，对第三方责任的认定主体由谁担任、责任如何分担、先行支付追偿期限多久及医保基金的核销程序等方面都没做出明确规定。基于此，笔者认为，可以在社会医疗保险经办管理中，引入商业保险的经营管理模式和监管机制，由商业保险公司代为解决意外伤害的赔付问题，以期提高医疗保障服务效率，实现资源配置最大化，最大程度增加公共服务的可及性。四、商业保险机构经办社会医疗保险业务的几点思考新医改的最终目标是人人享有基本健康保障，现阶段的目标是提高医疗卫生服务的可及性，着力缓解“看病难、看病贵”问题，使人民群众“看得上病、看得起病，看得好病”,并努力实现“少得病”。在科学发展战略下，商业健康保险发展目标和我国新医改的近期、远期目标是高度吻合的，商业保险机制及其效率优势恰好有助于“新医改”目标的达成。抓住新医改方案出台契机，鼓励商业保险公司与社会医疗保险开展合作，在合作中要注意以下几点：

第一，科学进行角色定位，合理发挥政府与市场作用，不断完善政府管理机制。医疗保障领域各主体地位的合理定位，对于减少风险、优化资源配置、提高医疗保障水平具有重要的现实意义。《社会保险法》已确立了社会医疗保险的主体地位。商业保险机构则应定位为社会医疗保险的重要补充、多层次医疗保险体系的重要组成部分。在公私合作过程中，要保证政府的主导地位不动摇。政府要制定相应的医疗保障政策，合理确定筹资方式、筹资水平、ag尊龙app的支付方式、支付范围；通过严格的资质审核和管理效果评估，对商保经办过程加以有效规范与监管，以保证基金安全、有效运行。

第二，创新金融服务体制，优化合作产业链，建立合理利益分配机制，实现共赢。借鉴国际经验，合理界定商业保险机构和社会医疗保险机构的合作领域。探索释放个人账户结余方式，委托商业保险机构经办补充保险，使社会医疗保险与商业保险在覆盖人群、目录范围、保障水平等方面紧密衔接。探索对社会医疗保险政策覆盖人群的空白点进行补充；对封顶线之上的部分加以补充支付；对服务程度加以补充（例如，为已参加社会医疗保险的社会成员患病时提供社会医疗保险以外的额外保障，使其能享受高档次的服务和治疗）。制定商业保险公司经办社会医疗保险业务的遴选标准，优先选择有资质、信用好、专业化的商业保险公司合作。在工作流程上，按照新医改意见，在服务等环节实行合理分工，按制度管理，细化支持专业健康保险公司参与基本医疗保险经办管理服务的实施细则和监管措施，进而有效整合社会医疗卫生资源，打破行业和部门间的利益，防止权力的渗透和腐败等问题滋生，进而建立起长效稳定的平衡和制约机制。[4]

第三，探索建立基础医疗保险数据共享机制。整合相关行业医疗数据资源，建立我国疾病发生数据库和医疗费用数据库。在合作中，支持商业保险与医疗机构建立“风险共担、利益共享”的制约机制，有效解决医疗风险管控难题。探索建立一套科学规范的商业健康保险评价体系，对其经营活动进行有效监督管理，对保险赔付水平、保险基金的使用效率等进行深入研究和评价，从而使商业健康保险走向良性循环轨道。

补充医疗保险总结篇10

【摘要】

目前保险业探索开展城乡居民大病保险取得了显著成效。但是，基于医疗费用不断上升的实情，基本医保还难以解决群众因大病承担的重负。这样，大病保险就成为减轻大病患者医疗负担的重要制度安排。本文从商业保险公司参与大病保险的基本理论出发，同时结合我国商业保险机构参与大病保险的模式，提出了商业保险公司参与大病保险的模式建议。

【关键词】

商业保险；大病补充医疗保险；模式

一、大病补充医疗保险的含义及其必要性

大病补充医疗保险是为解决参保人员患重大疾病住院所发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分而建立的一种补充医疗保险。保监会主席项俊波在2012年城乡居民大病保险工作会上强调，保险业开展大病保险具有明显优势，可以放大保障效应，加大对医疗机构和医疗费用的制约，有效降低诊疗成本。

二、商业保险参与城乡居民大病补充医疗保险的模式

商业保险公司参与城乡居民大病保险可以采用保险合同型的合作方式来承办大病保险。保险合同型大病保险的运行机制设计如下：

（一）明确政府在合作中的责任

1.政府要确保市场有效的竞争并建立保险公司的准入和退出机制。

2.由社保局等部门与保险公司协商设定保费数额以及明确双方承担的责任。

3.政府需为保险公司承保补充医疗保险做好后勤和宣传工作。

4.政府建立有效的信息管理披露制度。

（二）明确保险公司在合作中的责任

1.参与设定大病保险的保费。

2.派出专业服务人员常驻服务窗口为居民办理大病保险，回答居民的疑问和及时提供费用稽核和审核，支付医疗费用给医疗服务供方。

3.赋予商业保险公司对部分医疗服务一定的定价权。

三、商业保险参与大病保险的激励配套政策研究

（一）防范大病医疗保险逆选择

加强对被保险人的道德习惯和非道德习惯的宣传引导。被保险人的道德习惯主要体现在常会出现隐瞒病情而带病投保、谎报虚报病情、过渡进行无必要的保健医疗或整容医疗等。而被保险人的非道德习惯主要体现在往往会导致疾病发生率提高的一些不良生活习惯、不合理的饮食结构、不良的有害嗜好等。对于因为被保险人的道德习惯造成的欺诈保险事件，保险公司应加强宣传。对于由于非道德行为习惯造成的客观保险事件，保险公司应主动引导，多对他们进行如承保前的预防教育宣传等活动，以增加投保人的保健常识和健康知识。

（二）加强政府监管

1.社保部门应做到监管与扶持并重

（1）加强政府监管，引入绩效考核指标

按照指标的数据对保险公司进行打分并评价，根据结果来考虑是否与保险公司继续合作或是提出让保险公司对其经营活动进行改正。保险合同型的绩效评估指标分析：

①城乡居民参保率：通过比较商保参与前后的参保率变化情况反映医保险推广范围及运作效果，若能促进参保率的提高，则效果为优，反之为劣。

②住院医疗费实际补偿比：是指患者大病住院医疗总费用中得到社保（包括基本医疗保险与补充医疗保险）报销的比例，反映了商保的参与运作后居民个人实际看病负担的变化情况，若实际补偿比提高则个人负担减轻，体现了医疗保险运作的良好效果。

③人均住院医疗费用及上涨比例：通过比较参与商保前后的人均住院医疗费用及上涨情况反映医疗费用管控的效果。若能促进人均住院医疗费用的下降或上涨幅度下降，则效果为优，反之为劣。

④人均保费及相对于保额的费率：人均保费反映了参保人的负担情况，若商保参与后投保人的总保费负担不变，或总保费负担有一定程度的增加但保障程度显著提高，即相对于保额的费率下降了，则说明商保的参与后运作效果优化。

⑤参保人员对医疗保险服务满意度：综合反映了参保人对社会医疗保险提供的各种服务项目和服务质量的评价。参保人的服务满意度越高越好。

（2）监管之外，政府也应大力扶持保险公司

2.充分发挥商业保险机构对医疗机构医疗行为的监督和医疗费用的防控，切实保障医疗服务质量和患者的利益。

（1）培养管理型人才。使其能针对大病补充医疗保险的管理体制，科学探索出更为简便、快捷、有效的销售、核保、理赔和评估方式，提高工作效益；降低人才引进和聘用成本，寻求更为合理的经办途径；重点探索大病保险途径，以典型模式为蓝本进行全面改进，从而在全国或较大区域内实现广泛推广。

（2）培养技术型人才。使其熟知医疗相关知识，能够根据不同病情做出准确分析，精算医疗费用，预知赔付额度；同时能够在险种开发、流程设计、客户服务等方面满足市场需要。可以组建“医疗专家库”，通过医疗专家库对定点医疗机构参保病人住院病历进行抽查评审，及时发现定点医疗机构乱检查、滥用药、过度治疗等情况，并出具书面鉴评报告。

综上所述，在商业保险公司参与大病保险的过程中，关键在于三个方面：一是地方党委政府的支持；二是要有一个好的制度设计；三是要有一个规范到位的经办服务能力。在这个基础上才能形成政府政策目标得实现、参保人员得实惠、保险公司得发展的三方共羸格局。

参考文献：

［1］曹乾等.大额补充医疗保险发展模式分析.经济与管理，2009

［2］叶凌.商业保险参与社会医疗保险的理论分析.现代商贸工业，2008

［3］李文群.大病保险属性、供给及发展策略探讨［j］.保险研究，2012.（10）

［4］张华.商业健康保险参与基本医疗保障的国际经验研究.中国保险报，2010

［5］陈维良.基本医保委托管理“洛阳模式”剖析［j］.中国医疗保险，2011.（4）