社会医疗保险管理十篇-ag尊龙app

社会医疗保险管理篇1

第一条 为保障全体社会成员的基本医疗需求，统筹城乡医疗保障，建立与全面小康社会相适应的可持续发展的社会医疗保险制度，促进经济社会和谐发展，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条 社会医疗保险由政府负责组织与实施，遵循以下原则：社会医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；用人单位及其职工和其他社会成员应当参加社会医疗保险；社会医疗保险实行属地管理；社会医疗保险费根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担；建立以基本医疗保险为基础，补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度。

第三条 市人力资源和社会保障局（以下简称人社行政部门）负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。市社会保险基金管理中心（以下简称社保经办机构）具体承办社会医疗保险基金的征收、使用、管理、检查等医疗保险事务。

第四条 卫生、食品药品监督部门应当配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，探索按病种结付和精神病预付制度，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。

第五条 成立市社会基本医疗保险监督委员会，依法对医疗保障政策执行、基金管理等情况实施监督。委员会由市人社、财政、卫生、民政、审计、食品药品监督、物价、公安、教育、总工会等部门和市人大有关工委、政协有关专委会组成，按照各自职责，做好社会医疗保险管理工作。

第二章 参保范围与对象

第六条 根据参保对象及其缴费水平的不同，社会医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、大学生医疗保险。

第七条 职工医疗保险是强制性社会保险。本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下简称用人单位），应当按照属地管理原则，依法参加职工医疗保险。

用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员（以下简称参保职工），应当依法参加职工医疗保险。

第八条 居民医疗保险是由政府组织引导，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员：

（一）除已参加城镇职工基本医疗保险外的所有本市在籍居民（含本市在校中、小学生及在外地各类全日制高等学校中接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生）。

（二）新居民：持暂住证，由本人提出申请，并经所在镇（区）居民医疗保险经办单位批准。

（三）中途参保者：新生儿（出生后）、婚嫁（登记后）、退伍军人（到地方后）、外地迁入人员（户口迁入后）、市城镇职工基本医疗保险退保及中断人员要求参加居民医疗保险者，在一个月之内由本人申请并经所在镇（区）居民医疗保险经办单位批准后方可参加。

第九条 大学生医疗保险是由政府组织，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生。

第十条 离休干部医疗保障、一至六级残疾军人医疗保障按国家和省市有关规定执行，由社保经办机构实行统筹管理。

第三章 职工医疗保险

第十一条 职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大病补充医疗保险基金。

（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。机关事业单位按照在职职工工资总额的8%缴纳，企业按照在职职工工资总额的7%缴纳；在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数（职工医疗保险缴费基数下限）的9%按年缴纳。职工医疗保险缴费基数的下限由人社行政部门公布。

精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道，按每人10000元标准一次性缴纳，划入职工基本医疗保险基金。

（二）地方补充医疗保险费由用人单位缴费、灵活就业人员缴费和财政补贴组成。在职职工由用人单位按照职工工资总额的1%按月缴纳；退休人员按每人每年100元标准由市财政列入当年财政预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1%按年缴纳。

（三）大病补充医疗保险费由用人单位缴费、个人缴费和基本医疗保险统筹基金划转组成。机关事业单位按照全部职工缴费工资总额的2%（包括退休人员）缴纳；企业在职职工（含灵活就业人员）由个人按每人每年60元标准缴纳；企业退休人员按每人每年60元标准于每年初从基本医疗保险统筹基金中一次性划转。

第十二条 基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。

（一）社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，个人账户的记入标准和使用范围为：

1．参加“7 2”模式的企业在职职工（含灵活就业人员）个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中：45周岁以下的在职职工按本人缴费工资总额的3.5%记入；45周岁（含45周岁）以上的在职职工，按本人缴费工资总额的4%记入。企业退休人员按年龄段直接记入绝对额。其中：70周岁以下按全年900元记入；70岁以上（含70周岁）按全年1100元记入。

2．参加“8 2”模式的机关事业单位参保职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中：45周岁以下的在职职工按本人缴费工资总额的3.5%记入；45周岁（含45周岁）以上的在职职工，按本人缴费工资总额的4%记入，退休人员按本人缴费工资总额的4.5%记入。在此基础上再由大病补充医疗保险基金记入1.5%。

3．已退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加，其中：国家级劳动模范每人每年增加400元，省级劳动模范每人每年增加300元，市级（不含县级市）劳动模范每人每年增加200元。

4．参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用，包括到本市或转外定点医疗机构发生的门诊费用和到本市定点零售药店发生的购药费用。

5．参加“7 2”模式的企业参保职工（含灵活就业人员）个人账户上年度累计超过2000元、参加“8 2”模式的机关事业单位参保职工个人账户上年度累计超过8000元的，可以按自愿原则，于每年4月向社保经办机构提出申请，申领超额部分的50%（申领金额以2000元封顶，限每人每年一次），用于预防保健或为直系亲属缴纳医疗保险费。

6．凡养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住外地医疗手续、且未申请门诊特定项目的企业退休人员，每年4月经社保经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额。

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金，由社保经办机构统一管理，统筹使用。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院以及门诊特定项目的医疗费用，符合条件的企业退休人员体检费用也在该项基金中列支。

第十三条 参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，个人账户用完后在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在职职工在2500元、退休人员在3000元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。在社区卫生服务机构（定点社区卫生服务中心及其分站，具体名单由人社行政部门另行公布）发生的门诊费用，补助比例提高20%。

第十四条 门诊特定项目是指：在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、血友病、再生障碍性贫血、老年性白内障、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）以及家庭病床。以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断，社保经办机构确认后，在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付：

（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用累计在4万元（含4万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。

患恶性肿瘤的参保职工门诊使用肿瘤辅助药品和中草药饮片时所发生的费用，在8000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。

（二）血友病、再生障碍性贫血使用专科药物治疗时所发生的费用，在8000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。

（三）老年性白内障的医疗费用在3500元限额内的部分（其中白内障超声乳化手术费用限价2500元，人工晶体费用限价1000元），由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。白内障超声乳化手术费用包含检查、麻醉、用药、治疗、材料等全部费用，定点医院不得再分解收费和另立收费项目。

（四）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在3000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。（重症精神病需在三级专科医院进行认定）

（五）家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为300元，超过起付标准累计在4000元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。

第十五条 在结算年度内，参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付：

（一）参保职工住院起付标准按不同等级医院分别确定：三级医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员700元；二级医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员400元；一级医院首次住院起付标准为在职职工300元，退休人员200元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次（含）以上住院的起付标准统一为100元。职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。

（二）参保职工住院费用超过起付标准，在10万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元（含4万元）以下的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。

第十六条 参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大病补充医疗保险基金结付95%，个人自负5%。

第四章 居民医疗保险

第十七条 参加居民医疗保险的人员统称参保居民。居民个人缴费不高于30%，其余部分由财政予以补助。

居民医疗保险缴费标准暂定为每人每年500元，今后视情况作调整。其中本市行政区域内的参保者，原则上以户为单位缴纳，每人每年缴纳140元，其余360元由市镇（区）两级财政筹集，当年新增部分按现行财政体制分担。符合参保条件的新居民及中途参保的市职工医疗保险退保和中断人员由个人按照各级财政人均补助标准与居民个人缴费标准两项合计数（500元/人）缴纳医疗保险基金。

参加居民医疗保险一律坚持先缴款后享受的原则，不得病后补交。

第十八条 居民医疗保险门诊统筹基金按人均100元标准提取，用于参保居民在本市辖区内市级医院、社区卫生服务中心（镇卫生院）和社区卫生服务站（村卫生室）门诊药品费用的补偿。在本市辖区内市级医院、社区卫生服务中心（镇卫生院）就诊的每张处方限额70元，在本市辖区内社区卫生服务站（村卫生室）就诊的每张处方限额40元，均按30％比例结报。

参保居民每人年内最高补偿限额为300元。

为引导和鼓励参保居民接受中医药服务，降低医疗费用支出，对在本市定点医疗机构门诊就诊的中药报销比例在每张处方原有30%的基础上增加10%。

第十九条 参保居民结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目（尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗、白内障手术）医疗费用，由居民医疗保险基金按住院结报比例补偿。

第二十条 居民医疗保险住院统筹基金按人均400元标准提取。参保居民在本市定点医疗单位和经同意转诊的市外二级以上指定医疗单位住院期间发生的符合补偿规定的医疗费用，实行“设起付线、按比例补偿、累计结算、最高封顶”的办法。

住院统筹补偿每次住院起付线在本市社区卫生服务中心（镇卫生院）中住院的为300元，在本市市级定点医疗机构、盛泽医院、九龙医院住院的为500元，转市级定点医疗机构住院的为1000元，转上海市、省、省的定点医疗机构住院的为1200元。最高可报医疗费用为220000元，最高补偿支付限额150000元。

在本市社区卫生服务中心（镇卫生院）等定点医疗机构中住院的，其可报医疗费用按照70%给予补偿；在本市市级定点医疗机构、盛泽医院、九龙医院住院的，其可报医疗费用按照60%给予补偿；转上海市、省、市定点医疗机构住院的，其可报医疗费用按照45%给予补偿；转省定点医疗机构住院的，其可报医疗费用按照35%给予补偿。

跨居民医疗保险年度住院患者的结算标准以入院日期的结算标准执行。

第五章 大学生医疗保险

第二十一条 大学生医疗保险基金的来源为：暂按每人每年420元缴纳医疗保险费，其中学生个人缴纳120元，财政补助每人300元，今后视情况作调整。省属公办高校、民办高校和独立学院大学生参保，由省财政按规定予以补助；非省属高校大学生参保，由地方财政补助。

第二十二条 参保大学生享受门诊、门诊特定项目与住院医疗保险待遇。

第二十三条 参保大学生在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用，在1000元以内享受大学生医疗保险基金30%的医疗补偿。

第二十四条 参保大学生结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由大学生医疗保险按以下比例结付：

（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，累计在10万元以内的部分，由大学生医疗保险基金按90%的比例结付。

（二）再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用，在8000元以内的部分，由大学生医疗保险基金按90%的比例结付。

（三）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在2000元以内的部分，由大学生医疗保险基金按90%的比例结付。（重症精神病需在三级专科医院进行认定）

第二十五条 参保大学生在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由大学生医疗保险基金和参保大学生按以下比例结付：

（一）大学生首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定，三级医院600元，二级医院400元，一级医院300元。连续住院超过180天的，每180天作一次计算。当年两次及以上住院的起付标准为三级医院500元，二级医院300元，一级医院200元。

（二）超过起付段后符合医保规定的住院费用，在结算年度内，累计在4万元（含4万元）以下的部分，大学生医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，大学生医疗保险基金按80%的比例结付；10万元以上至22万元（含22万元）的部分，大学生医疗保险基金按90%的比例结付。

第二十六条 大学生在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以22万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，大学生医疗保险基金不再支付。

第六章 社会医疗救助

第二十七条 社会医疗救助对象是指：按照规定在本市参加相应的社会基本医疗保险，经市民政部门、总工会、残联与人社行政部门审定的城乡困难人群，包括：

（一）持有市民政部门核发的《市最低生活保障金领取证》的人员（以下简称低保人员）。

（二）持有市民政部门核发的《市低保边缘对象救助金领取证》的人员（以下简称低保边缘人员）。

（三）持有市民政部门核发的《农村五保供养证》的人员（以下简称五保人员）。

（四）持有民政部门核发的《省重点抚恤优待对象优待证》的人员（以下简称重点优抚对象）。

（五）持有市总工会核发的《市特困职工救助证》的人员（以下简称特困职工）。

（六）具有本市户籍，持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）。

（七）参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。

（八）市政府确定的其他救助对象。

第二十八条 社会医疗救助资金的来源为：

（一）政府财政每年预算安排。

（二）社会医疗保险统筹基金上年度结余部分按不高于5％的比例划转。

（三）福利彩票公益金资助。

（四）公民、法人及其他组织捐赠。

（五）残疾人就业保障金资助。

（六）其他来源。

第二十九条 市红十字会、市慈善总会负责接受公民、法人及其他组织社会医疗救助资金的捐赠，捐赠款应当根据捐赠人的意愿及时转入医疗救助资金财政专户，并向捐赠单位和个人发放慈善捐赠ag尊龙app的荣誉证书。社会医疗救助资金实行财政专户管理，专款专用，严禁挤占和挪用。

第三十条 医疗救助视不同对象分为保费补助、实时救助和年度救助。

（一）本市城乡低保人员、低保边缘人员、五保人员、重点优抚对象、特困职工、重症残疾人以及持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生，在按规定参加居民医疗保险和大学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由市级财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险和大学生医疗保险财政专户。

（二）本办法第二十七条第一项至第五项规定的特困人员，在本市定点医疗机构和指定的救助（公惠）医疗机构就医时，同步享受相应的实时医疗救助。具体办法由人社行政部门会同有关部门另行制定。

（三）人社行政部门应当会同财政等部门，于每年年初根据上年度正常参保人员个人自负情况和社会医疗救助基金的实际承受能力，确定对参保人员中个人自负费用过重的大病重病患者的医疗救助标准。社会医疗救助金由社保经办机构组织发放。

第三十一条 救助（公惠）医疗机构由人社部门会同卫生、财政、民政等部门按照合理布局、方便就医、服务优良的原则在公立医疗机构中选择确定后向社会公布。

第七章 医疗保险基金管理

第三十二条 用人单位医疗保险费的列支渠道为：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决；企业从成本中列支。参保人员个人缴纳的社会保险费不计征个人所得税。

第三十三条 职工医疗保险费由地方税务机关和社保经办机构按月征缴。

用人单位及其职工应当按照规定，按时足额缴纳医疗保险费。用人单位应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。

企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情形时，接收或者继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业应当按照规定优先清偿欠缴的医疗保险费。

灵活就业人员的职工医疗保险费采取按年缴纳的方式，至指定的银行营业网点缴纳。

用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由征缴部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本金外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第三十四条 居民医疗保险和大学生医疗保险费按年收缴。每年份为居民医疗保险申报缴费期；为大学生医疗保险申报缴费期。新生儿（出生后）、婚嫁（登记后）、退伍军人（到地方后）、外地迁入人员（户口迁入后）、市城镇职工基本医疗保险退保及中断人员要求参加居民医疗保险者，在一个月之内由本人申请并经所在镇（区）居民医疗保险经办单位批准后办理参保手续。经有关部门新审核发证的医疗救助对象，可在结算期内到户籍所在镇（区）劳动保障机构办理医疗保险参保、救助登记手续。

第三十五条 用人单位与职工形成劳动关系期间，应当按照规定参加职工医疗保险，缴纳医疗保险费。用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，该单位职工从次月起暂停享受医疗保险待遇，医保个人账户余额暂停使用，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位和职工按规定承担。

第三十六条 社会医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。社会医疗保险当年基金不足支付时，由风险准备金予以调剂使用，风险准备金不足支付时，由市级财政负责承担。

财政部门负责本行政区域内社会医疗保险基金的专户管理，并对基金收支情况进行监督；审计部门依法对社会医疗保险基金进行审计监督。

第三十七条 建立社会医疗保险风险准备金，风险准备金的计提比例为社会医疗保险基金收入的5%。风险准备金列入财政专户管理，专款专用。

风险准备金的用途为：突发性疾病流行或者自然灾害等不可抗力造成大范围参保人员伤害以及急危重病人抢救所需医疗费用；社会医疗保险基金收不抵支时，予以调剂使用。风险准备金的使用由人社行政部门提出，财政部门审核后，报市人民政府备案。具体办法由人社行政部门会同财政部门另行制定。

第三十八条 社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，于每一结算年度初按规定为参保职工预先记入当年个人账户金额，并于结算年度末对个人账户金额按实际划转和使用情况进行清算；个人账户实际结余金额按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。社保经办机构应当免费为缴费单位、缴费个人查询缴费记录或者个人账户提供服务。

职工医疗保险与居民医疗保险的结算年度为每年年新型合作（居民）医疗保险的享受期限延长至]，学生医疗保险结算年度为每年。

第三十九条 用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当按照有关规定，及时到社保经办机构办理医疗保险关系保留或者转移手续。

（一）参加职工医疗保险的人员，在与用人单位终止或者解除劳动关系后，社保经办机构应当根据本人意愿，给予保留、转移、接续医疗保险关系。社保经办机构在办理医疗保险关系跨统筹地区转移手续时，应对参保职工个人账户进行清算，缴费期内个人账户实际结余部分随同养老保险个人账户一并转移至转入地社保经办机构；转入地尚未实行基本医疗保险的，经本人申请，由社保经办机构将个人账户实际结余金额一次性结付给职工本人，终止医疗保险关系。

（二）从外地转入本市统筹区的参保职工，社保经办机构应根据转出地社保经办机构确认的参保情况，办理医疗保险关系接续手续，有医疗保险个人账户实际结余额转入的，到账后即时予以结转使用，复员转业军人首次在地方参保时其军队医疗保险个人账户余额按本项接转。距法定退休年龄不满10年的参保人员跨统筹地区流动的，仍应当在原参保地或者转移至户籍所在地继续参保。

（三）参保人员于结算年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的，由社保经办机构对其个人账户进行清算，其实际结余额可以按规定一次性予以支付，超支部分由个人或其家属补足。

第四十条 参保职工享受医疗保险退休待遇的，必须同时符合下列条件：

（一）按月领取基本养老金或者退休金。

（二）职工医疗保险最低缴费年限：男满25年、女满20年。

（三）外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年。

符合前款规定的人员，自社保经办机构办理退休手续后次月起，享受退休人员医疗保险待遇；缴费年限不符合前款规定的人员在办理退休手续时，应当按规定一次性补缴不足缴费年限后，方可享受退休人员医疗保险待遇；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，终止职工医疗保险关系。

在前参加工作的参保职工，其基本养老保险缴费年限可视作职工医疗保险的视同缴费年限；后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。

第四十一条 参保人员只能享受一种社会医疗保险待遇。

参加居民医疗保险的人员，除在用人单位重新就业外，在一个结算年度内参保形式不予变更。参保居民在用人单位就业后参加职工医疗保险的，自正常缴费次月起按规定享受职工医疗保险待遇，同时中断享受居民医疗保险待遇，已由个人缴纳的居民医疗保险费不予退还；连续缴费至法定退休年龄，符合本办法第四十条规定的，可以享受退休人员医疗保险待遇，当年度个人账户不进行清算；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，社保经办机构应当对其个人账户进行清算，个人账户实际结余额可以清退给本人，职工医疗保险关系随之终止；符合居民医疗保险参保条件的人员，可以按规定参加居民医疗保险。

第四十二条 各级政府有关部门应当依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处医疗保险欺诈行为，保证医疗保险基金的安全运行。

本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，实施弄虚作假，隐瞒真实情况，少缴或者骗取医疗保险基金的行为。

社保经办机构负责对享受医疗保险待遇人员的资格进行审查，对定点单位进行日常检查，受理社会保险欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，对情节严重的欺诈案件，移交人社行政部门处理。

人社行政部门会同有关部门负责查处重大欺诈案件，奖励举报人，对欺诈案件相关当事人进行行政处理、处罚；对涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件，移交公安部门进行处理。

公安部门应当对人社行政部门移交的涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件及时立案处理。

第四十三条 任何单位与个人都有权举报定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。举报内容属实的，由人社行政部门给予一定的奖励，举报奖励等经费由市级财政安排。

第八章 医疗保险定点单位管理

第四十四条 社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点单位）管理制度。

本办法所称定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可，并经人社行政部门审核取得医疗保险定点资格的医疗机构。

本办法所称定点零售药店，是指经食品药品监督部门批准取得经营资格，并经人社行政部门审核取得医疗保险定点资格的零售药店。

第四十五条 人社行政部门应当根据城乡格局变化、行政区划设置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点单位设置规划，优先选择公立医院和社区卫生服务机构予以定点。定点单位的管理办法，由人社行政部门会同相关部门另行制定。

第四十六条 社保经办机构应当与定点单位签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务与责任。

第四十七条 定点医疗机构的执业医师可以为参保人员提供医疗保险服务。执业医师应当按照《处方管理办法》的规定开具处方。

第四十八条 医疗保险药品库、医疗保险诊疗项目库和医疗保险特殊医用材料库统一按市医疗保险“三个目录”执行。

定点单位应当执行社会医疗保险用药范围和社会医疗保险医疗服务项目结付范围；执行医疗收费标准和药品、医用材料政府集中采购中标价格规定。

第四十九条 人社行政部门可以对服务优良、管理完善、合理控制医疗费用、参保人员满意的定点单位及其工作人员给予表彰与奖励。

第九章 医疗费用结算管理

第五十条 社保经办机构应当为参保人员发放《医疗保险证》和社会保障卡（医疗保险卡）（以下统称就医凭证）。参保居民与参保大学生首次参保时免费发放就医凭证。

第五十一条 参保人员从正常缴费次月起，可以享受相应的医疗保险待遇。参保人员持就医凭证在定点单位门诊就诊或配药时发生的医疗费用，属个人自费和个人自负的部分，由个人现金结付，其他属于社会医疗保险基金结付的，由社保经办机构与定点单位结算。

参保人员住院费用中除应当由参保人员个人自费与自负的费用由个人现金结付外，其余费用由社保经办机构与定点医疗机构进行结算。患重症精神病的参保职工在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。

第五十二条 定点医疗机构在与社保经办机构和参保人员结算医疗费用时，需同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应当对患者或亲属履行书面告知义务，如患者病情危重急需立即实施救治的，可于救治后履行书面告知义务。

第五十三条 社保经办机构与定点单位实行按月结算。社保经办机构对定点单位提交的结算单据经审核确认无误后，职工医疗保险和大学生医疗保险对符合规定的医疗费用结付95%，其余5%部分待年终考核后予以相应拨付；居民医疗保险对符合规定的医疗费用结付90%，其余10%部分待年终考核后予以相应拨付，居民医疗保险费用结算办法由人社行政部门另行制定。

第五十四条 参保人员发生以下医疗费用，由个人现金垫付后，持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据在结算年度内到社保经办机构按规定审核结付：

（一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经本市指定转诊医院诊断并办理转往、上海、南京或地区指定医院就诊手续后发生的门诊和住院医疗费用。

（二）参保职工因急诊在非定点公立医疗机构发生的医疗费用。

（三）参保职工外出期间发生的急诊和急救医疗费用。

第五十五条 参保职工在领取失业保险金期间，依照有关规定享受失业医疗补助待遇。劳动就业管理机构负责失业医疗补助待遇的审核与发放工作。

第五十六条 参保人员的就医凭证，仅限参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现社会保障卡（医疗保险卡）遗失或者损坏的，应当及时办理挂失和补办手续。

第十章 罚 则

第五十七条 定点单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。人社行政部门可以给予警告、暂停定点资格、取消定点资格，并可处以1万元以上3万元以下的罚款；对违规情节严重的定点单位工作人员，可以停止其为参保人员提供医疗保险服务，并交相关行政主管部门按照有关规定处理：

（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药或者挂名住院的。

（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。

（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。

（四）分解住院或者超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。

（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的。

（六）通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段，骗取医疗保险基金的。

（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段，骗取医疗保险基金的。

（八）重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。

（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的。

（十）使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的。

（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的。

（十二）转借医疗保险pos机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。

（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第五十八条 用人单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。人社行政部门可以责令改正，并可处以5000元以上2万元以下罚款：

（一）不如实申报用工人数、医疗保险费数额等资料的。

（二）将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的患病人员参加医疗保险，骗取医疗保险待遇的。

（三）将参保人员就医凭证提供给非参保人员或者工伤职工就医，骗取医疗保险基金的。

（四）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

用人单位不缴或者少缴职工医疗保险费的，由地方税务机关或者人社行政部门依法处理。

第五十九条 有下列行为之一的，应当追回违规费用、暂停参保人员享受医疗保险待遇。人社行政部门对非经营活动中的违法行为，可处以1000元以下罚款；对经营活动中的违法行为，可处以1万元以上3万元以下罚款：

（一）冒用他人就医凭证就医配药的。

（二）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金的。

（三）与定点单位或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的。

（四）短期内大量重复配药，造成医疗保险基金浪费的。

（五）将本人身份证明和就医凭证转借他人使用，骗取医疗保险待遇的。

（六）使用医疗保险就医凭证配取药品转手倒卖，骗取医疗保险基金的。

（七）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第六十条 有关部门及其经办机构工作人员有下列行为之一的，由相关行政部门给予行政处分：

（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。

（二）与参保人员或者定点单位串通，将自费医疗费用列入医疗保险基金结付的。

（三）征收医疗保险费或者审核医疗费用时的。

社会医疗保险管理篇2

关键词：医疗保险疾病保险问题对策

我国20世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险，它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。随着我国改革开放和社会主义市场经济的发展，现行的医疗保险制度远不能适应新形势、新情况的需要。因此，如何改革和完善我国的医疗保险制度，因其关系到我国社会政治、经济的稳定和健康发展，便成为社会保障制度中一个重要的课题。本文拟通过对我国医疗保险制度的简要介绍和分析，提出如何改革和完善医疗保险制度的思路。

一、医疗保险制度的概念和产生

关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。我国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险制度，应该是向着“健康保险”的方向；但由于我国的现实国情，短期内的医疗保险只能是努力完善医疗费用的保险或补偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。在此，有必要区分医疗保险和疾病保险。

西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。

二、我国医疗保险制度的产生和发展

按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。

1.国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于20世纪50年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的范围内重点实行。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。随着享受公费医疗的人数不断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。1965年10月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步规定“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。”1966年以来又相继出台一系列对药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种，1966年时达到102种，1975年达175种，1982年又进一步规定凡标有“健”字的药品一律不予报销。总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。

2.社会医疗保险时期。20世纪70年代末，中国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快；医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国20%～25%的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复建设等等。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期———社会医疗保险时期。1999年1月14日，国务院实施《社会保险费的征缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。

三、我国医疗保险制度存在的问题及对策

由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用ag尊龙app的支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：

1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。

2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。

3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的ag尊龙app的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。

针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：

1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。

2.保费的收取可以尝试“成本倒推”，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。这样做有以下几个优点：一是简单易行，操作方便。二是体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。三是有利于扩大医保覆盖面，创造“多赢”格局。

3.同时设立两种形式的个人账户。（1）实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。（2）现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。

4.采取按标准病种定额付费（dgr）的办法，即不管患者看了几次门诊、急诊，也不管住院几天，一律按患病的种类定额付费。国际上德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难杂症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病“三长一短”现象；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。当然，实行按标准病种付费的测算工作是比较复杂的，但我国几十年来积累了大量的病案资料，又有国际上很成熟的经验可做参考，借助现代化的计算机等工具进行统计计算，是完全有条件将各个病种的标准费用测算出来的。

参考文献：

1.覃有土，樊启荣。社会保障法。北京：法律出版社，1997

2.王先林，李坤刚。劳动和社会保障仲裁与诉讼。北京：法律出版社，2002

3.曾宪树。社会保险与社会保险争议处理实务。北京：人民法院出版社，1997

社会医疗保险管理篇3

关键词:监督;管理;扩面;保障;待遇;支付

医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础,事关参保人员的切身利益,是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息的公开化,如何加强医疗保险基金管理,确保其安全有效运营,已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理,当务之急应做好两件事,一是做好外部基金监管,二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益,从而为基金管理创造良好的外部环境,以确保基金安全运行。

在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。

医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。因此,笔者认为主要从以下几个方面入手:

一、扩面征缴,不断扩大基金规模

一抓缴费基数的申报稽核,保证缴费基数“应报尽报”,保证基金的合法来源;二抓基金收缴,采取灵活缴费形式,确保基金“应收尽收”,增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性,扩面征缴任务制定不合理,尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真,为避免此状况的出现,应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同,经济水平参差不齐,导致医疗保障各险种发展态势不一致,工业发达地区职工医保容易扩面征缴,农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴,老城镇居民医保容易扩面征缴,而相对来说流动性大,工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际,根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形,即早期由于政策了解少,医疗保障险种少,扩面征缴有一定难度;中期,随着政策的广泛宣传,广大民众医保参保意识的增强,扩面征缴相对容易。但是,目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖,加上金融危机的负面影响,扩面征缴难度再次加大。

二、加强管理,确保医保基金安全运行

(一)医保基金是“救命钱”,应谨慎科学使用。

城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后,一部分划入个人账户用于门诊治疗,其余部分用于职工住院治疗;城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集,基金筹集后一部分用于居民门诊治疗,其余部分用于居民住院治疗。由此可见,医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”,不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用,保证每一分钱都用在刀刃上,用在人们群众最需要的时候。

(二)加强监察的力度,及时查堵漏洞。

目前由于种种原因,在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度,注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。

(三)用制度规避风险,科学实施监管。

医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题,实行全民医保后,将有大量高风险人员进入社会统筹,对医保基金支付能力是巨大挑战,最大限度地保证医保基金合理使用,成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制,有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍,能否对医保基金实行有效的监督管理,是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金,从某种意义上说,可能比征缴还难、还重要,“三分征缴、七分管理”,就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中,必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。

(四)明确基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,实现医疗保障是目的,基金管理部门应该结合国家有关规定,进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用,收支两条线,任何单位和个人不得挤占挪用,任何一级领导都无权乱批条子,不能搞“体外循环”,医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗,结余部分除留一定的储备金、周转金外,只能用于购买国债和定期存款,不能用来搞投资、买股票;二是统筹基金要以收定支,量入为出,保证收支平衡;三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度;五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,并定期向社会公布基金收支情况,加强社会监督。

三、做到平衡收支,确保待遇支付

社会医疗保险管理篇4

【摘要】 目的 通过健康管理需求调查及其效果评价对老年人健康管理纳入社会医疗保险支付体系进行探讨。方法 对南京某社区600名老年人进行健康管理，调查其健康管理需求、健康“知信行”、医疗费用支出等情况，并进行健康管理前后的评估。结果 老年人健康管理需求较高，希望医保支付健康管理费用，健康管理在提高老年人健康水平以及控制医疗费用上效果显著。结论 老年人健康管理纳入医保支付体系对提高老年人健康水平，促进医保稳定发展有极其重要的意义。

【关键词】 健康管理；社会医疗保险；老年人

【abstract】objective to study the introduction of elderly health management into the payment system of social medical insurance by investigating the demand and impact assessment of health management. methods 600 elders were surveyed on health management′s requirement health kap and medical cost in nanjing. and the pre and post impact evaluation of health management were analyzed. results there was a high requirement for elders to obtain health management and most of them wanted to pay for the health management by social medical insurance. and the effect of improving the elders′ health and saving their medical cost were significant. conclusions there is extreme important meaning to improve the elders′ health and promote the development of medical insurance through introducing elderly health management into the payment system of social medical insurance.

【key words】health management；social medical insurance；elderly

健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程，是运用管理学的思维理念和方法对人类健康相关的信息和资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的系统过程〔1〕。美国有研究表明，依靠有针对性的健康指导和干预，可更有效地保持或改变人群的健康状态，使人群维持低水平的健康消费〔1〕。随着人口老龄化的到来和人类疾病谱的改变，越来越多的学者支持将健康管理纳入社会医疗保险的支付范围。北京市劳动和社会保障局医保处处长张大发提出，把健康管理纳入医保管理范围，既有利于减轻医保负担，也有利于实现健康的最终目标〔2〕。为了对健康管理纳入老年人口医保支付的可行性进行深入分析，笔者对南京市社区≥60岁老年人的健康管理需求进行了调查，对健康管理的实施效果进行了评价，为将健康管理纳入医保体系，从而更好地推进健康管理，完善医保体制，提高老年人健康水平提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 对象

南京某社区600名自愿参与社区健康管理项目的老年人，随机分为管理组和对照组。

1.2 调查方法

对管理组老年人进行健康管理，包括建立健康档案、健康评估、健康干预、电话咨询及随访、个别心理指导等，对照组不做干预。2008年7月为基线调查，2008年12月(6个月后)为终末调查，两组均需完成基线和6个月之后2次问卷调查。

1.3 调查问卷

主要分为3部分：①调查对象的基本情况；②调查对象的健康知识知晓、日常健康行动、健康测量指标、医疗费用支出等；③调查对象的健康管理需求状况。

1.4 统计学分析

采用epidata3.1建立数据库并进行数据录入，spss17.0进行统计分析。主要采用非参数检验、方差分析等方法。

2 结 果

2.1 老年人基线情况

本研究中完成基线问卷者管理组和对照组各300人；基线和6个月之后的第2次问卷都完成者管理组264人，对照组248人。管理组和对照组在年龄、性别、健康行为、相关体格检查指标、医疗费用支出情况等多个指标上差异均无统计学意义(p>0.05)。

2.2 老年人健康管理需求情况

2.2.1 老年人健康管理需求意愿

305名（50.8%）老年人希望社区能够提供健康管理，184名（30.7%）老年人持无所谓的态度。143名（23.8%）老年人表示愿意为健康管理支付一定费用，139名（23.2%）老年人表示收费合理的话愿意，194名（32.3%）老年人持无所谓的态度。

2.2.2 老年人使用医疗保险支付健康管理服务意愿

被调查的600名老年人中有561人拥有社会医疗保险，在有医保的老年人中539名（96.08%）希望医保支付健康管理服务。

2.2.3 老年人对现行医疗保险制度满意度调查

在对现行的医保制度满意度的调查中，274名（45.61%）老年人表示对现行制度不了解，102名（16.89%）老年人对现行制度不满意或很不满意。

2.3 管理组和对照组6个月前后变化比较

2.3.1 两组健康知信行比较

管理组在健康知信行方面有明显改善，其健康知识、健康信念得分均有所上升，体力活动量得到了明显提高，定期监测血压、血糖的意识也有所提高，各项指标与对照组之间比较差异均有统计学意义（p

2.3.2 两组体检相关指标的比较

管理组在体检相关指标方面有明显改善，其中体重指数(bmi)下降了0.55。高血压患者管理组147人，对照组127人；高血脂患者管理组19人，对照组26人。管理组高血压患者收缩压下降了4.77 mmhg，高血脂患者血甘油三酯(tg)下降了0.53 mmol/l。与对照组相比，差异具有统计学意义（p

2.3.3 两组每月医疗/健康费用

管理组和对照组平均每月医疗/健康费用明显降低。从表3中可以看出，基期时管理组每月平均医疗/健康费用与对照组差异无统计学意义（p＞0.05）。6个月后，管理组每月平均医疗/健康费用有所降低，21～50元的比例明显提高，201～500元以及＞500元的比例有所降低，管理组和对照组比较，差异有统计学意义（p

3 讨 论

社会医疗保险是指国家通过制定法律法规，向因患病、负伤和生育而暂时丧失劳动能力的劳动者提供医疗服务或经济补偿的社会保障制度〔3〕。现行的医保制度主要是对患病的参保人给予事后经济补偿，不能减少和避免疾病的发生，无法解决“高危”老年人所带来的巨额医疗费用支出。健康管理纳入医保的支付范畴，对提高老年人健康水平、完善医保体制具有积极意义。

3.1 健康管理纳入社会医疗保险，满足老年人健康管理需求

从调查中可以发现社区老年人对健康管理有较大的需求，老年人获取健康知识的愿望迫切。被调查老年人主要通过报刊书籍和新闻媒体来获取健康知识。事实上，这种获得渠道一定程度上不具有专业性和权威性，对于个体的指导作用更为有限。健康管理是基于健康信息采集的一种健康投资方式，其特点是具有针对性，在不断得到反馈信息的同时不断进行修改，切实满足广大老年人对于健康知识专业性、针对性的需求。

3.2 健康管理纳入社会医疗保险，可提高老年人健康水平，控制医疗费用

调查显示，无论是在健康行为还是在健康指标的改善上，健康管理都可以起到明显作用。健康管理就是要将科学的健康生活方式传导给健康需求者，变被动的护理健康为主动的管理健康，更加有效地保护和促进人类的健康〔4〕。国外经验表明，健康管理可以有效地控制医疗费用过度增长，在健康管理方面投入1元钱，相当于减少3～6元医疗费用的开销〔5〕。本调查也表明，通过健康管理，被调查者每月平均医疗费用得到了明显控制。将健康管理纳入医保，改变了医保现有的干预模式，变事后补偿为事前干预，变被动的补偿为主动的管理，可以有效降低赔付率。通过健康管理对投保人提供健康咨询、健康体检等服务，还可以获得第一手的健康信息资料，有效防范道德风险。

3.3 健康管理纳入社会医疗保险，激活个人账户的保健作用，提高了社会医疗保险认可度

目前我国个人账户约束和积累作用不佳〔6〕，很大程度上由居民自己决定支付项目，医保应主动引导居民将其用于预防性服务，使其对自身健康更加负责。此次调查发现，有近半数被调查的老年人对现行的医保制度根本不了解，相当一部分人对医保不满意或很不满意，反映出医保宣传引导上的不足。根据老年人的需要，用其个人账户的费用支付健康管理，扩大了医保的服务范围，使其提供更为全面和更为人性化的服务，从心理上关心老年人，从行动上照顾老年人，必然可以提高医保的认可度和接受度。

综上所述，在社会医疗保险管理中引入健康管理理念，将基本医疗保险与预防保健相结合，为老年人提供健康管理项目，引导老年人将个人账户内积累的资金用于健康管理，逐步将目前以疾病保险为主的社会医疗保险制度转变为以预防为主的社会健康保险制度，才能从根本上提高老年人健康水平，控制医疗保险基金支出风险，保障医疗保险的可持续发展。

参考文献

1 傅华，王家骥，李 枫，等.健康管理的理论与实践〔j〕.健康教育与健康促进，2007；2(3):15.

2 白剑峰.药费是怎样省下的——记北京社区“知己健康管理”新模式〔j〕.中国医药指南，2006；(11):145.

3 韩颖，程 明，伊洪丽.我国社会医疗保险改革研究文献综述〔j〕.经济与社会发展，2007；5(3):1524.

4 魏炜，赵亮.现代健康管理模式浅析〔j〕.卫生经济研究，2006；5:19.

社会医疗保险管理篇5

为贯彻全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议精神，进一步落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《研究中央直属企业参加城镇职工基本医疗保险制度改革有关问题的会议纪要》（国阅〔2001〕37号）有关要求，做好中央直属企事业单位按属地管理原则参加统筹地区基本医疗保险工作，现将有关问题通知如下：

一、加快推进城镇职工基本医疗保险制度改革，是完善社会保障体系的客观要求，是保障职工基本医疗需求、维护职工合法权益的重要措施，是深化国有企业改革和经济结构调整的必要条件，是贯彻江泽民同志“三个代表”重要思想的具体体现。各级劳动保障部门和中央直属企事业单位要认真学习江泽民同志在庆祝中国共产党成立80周年大会上的讲话，按照中央的统一部署和在医疗保险制度改革中实践江泽民同志“三个代表”重要思想的要求，提高对推进医疗保险制度改革的重要性、紧迫性的认识，积极推进和参加医疗保险制度改革工作。

二、中央直属企事业单位及其职工都要按照属地管理原则统一参加并执行统筹地区的基本医疗保险政策。基本医疗保险基金由所参保统筹地区社会保险经办机构统一筹集、使用和管理。电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。中央有关部门和直属企事业单位要按照中央部署，要求并督促下属各单位按属地管理原则参加基本医疗保险。中央各直属企事业单位要加强宣传和思想政治工作，把医疗保险政策讲准，内容讲全，引导职工积极参加基本医疗保险。劳动保障部门和中央直属企事业单位要密切配合，共同做好参加基本医疗保险的有关工作。

三、所在地级以上统筹地区已经启动医疗保险制度改革的中央直属企事业单位，原则上应在2001年底前全部参加当地基本医疗保险；所在地级以上统筹地区尚未启动的，应按当地部署同步参加。中央直属企业单位还要积极探索建立企业补充医疗保险办法，妥善解决职工超出基本医疗保险支付范围之外的医疗费用。

社会医疗保险管理篇6

论文摘要：社会需求是医疗保险专业办学与人才培养的风向标。在2009年新医改政策推动下，医疗保险专业人才的社会需求发生了根本性改变，专业建设者必须顺应新医改政策，依据社会需要优化人才培养方案的设置，从数量、类型与层次上适应社会需求，防止专业建设中社会需求认定的主观性与人才培养的盲目性。

近10年来，我国医疗保险类专业得到了长足发展。据不完全统计，目前开设医疗保险本科专业的高等院校在20所左右，还有不少高校酝酿开设这一专业[1l。医疗保险专业的兴办说明了医疗保险专业人才社会需求高涨与供给严重不足的社会形势。右沮一民族医学院于2008年首届招收公共事业管理专业(医疗保险方向)，并成为广西第一个以培养医疗保险人才为目标的专业。《中共中央国务院关于医药卫生体制体制改革的建设》的医改政策将改变医疗保险专业人才一的社会需求形态，这为医疗保险专业的发展与医疗保险人才的培养创造了难得的契机，我国医疗保险专业的人才培养体制面临巨大的挑战。

1新医改下医疗保险人才的社会需求与供给状况分析

随着新一轮医药卫生体制改革推进，中国医疗救助、基本医疗保险、补充医疗保险三位一体式的建设初步确立，但是目前我国医疗保险人才的专业设置滞后，导致与人才培养、供给的严重不足，这种状况显然不能适应社会发展的需要，必须加大人才培养的力度。

1. 1医疗保险专业人才的持续高涨社会需求态势

专业兴办源于社会需求，我国第一批医疗保险专业产生于党的十四届三中全会提出了建立新型的城镇职工医疗保险制度以后[2]，是为了满足城镇职工基本医疗保险的建设与管理的需要。近年来伴随着我国医药卫生体制改革，特别是在2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的建设》政策推动下，医疗救助、城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗制度的建设与改革以及补充性商业医疗保险建设，职业化、专业化的医疗保险专业人才的需要更加迫切。

新医改政策下，医疗保险人才的社会需求数量会不断增多，质量也不断提高，在类型和结构方面要求保险人才多样化(包括精算、核保、理赔;保险业务人才、保险管理人才、保险研究人才)。

1. 1. 1多种单位需要多种类型的医疗保险专业人才

我国的医疗保险这一改革至少涉及四方面的当事人:医方，即医疗服务提供者，主要是医院、卫生院、妇幼保健院;患方，即医疗服务的消费者;保方，即医疗保险的提供者，主要是社会医疗保险机构与商业医疗保险单位;管方，即政府的社会保障管理机构，主要是劳动与社会保障局。无论是医疗服务的提供者，还是医疗保险业务机构，以及政府医疗保险的管理部门都需要专业化与职业化的医疗保险人才。

1. 1. 2多类保险需要多性质的医疗保险专业人才-

我国医疗保险类型的多样化与层次的多级化必然要求类型多样与层次分级的医疗保险人才。我国的医疗保障制度从低到高构成“1 3 1”医疗保障结构，最低层次是医疗救助制度，中间层次是王人保险，包括新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险与城镇居民医疗保险，最高层次的补充性医疗保险，主要是指商业医疗保险。三个层次不同类型的医疗保险专业建设必然需要专业专职的医疗保险人才。与此同时，随着医疗保险制度的发展、完善，自然会催生出保险中介类职业，主要包括代理人、公估人等职业，以及保险科研、教学等职业，主要包括大学教师、杂志编辑、保险记者等，由于这些职业具有非常大的专业性导致其他专业难以替代，自然也就形成了大量的医疗保险人才。

1. 1. 3执业的专业性需要高层次应用性的医疗保险专业人刁’

从世界范围来看，医疗保险人才要依据职业路径从事三类不同类型的工作，一是保险业务，包括保险精算、理赔、核保等;_二是保险行政，包括保险人力资源管理、保险财务管理;三砚是保险管理，主要从事保险谋划、决策工作。山于这些工作专业性高、技术性强，相关专业如保险专业、管理专业、医学专业人才由于知识结构残缺与专业技能的缺失，均难以胜任。

1. 1. 4医疗保险改革的深入需要立体式的医疗保险人才

随着中国“新医改”的推进，医疗保险制度从建设阶段走向发展阶段，改革内容从单化走向立体式的发展，越来越多复杂性、技术性的问题突显出来。为了解决异地就医问题，需要多方位的制度改革，包括医疗保险基金的统筹层次提高、医疗保险的转移接续，问题复杂性就客观卜导致了一专业人才一的需求。

1. 1. 5时代的发展需要更多数量和更高质量的医疗保险专业人才

在医疗保险建设初期，山于医疗保险体制与制度的残缺，医疗保险专业需要的数量较少、层次较低，其他专业的可替代性较高，导致医疗保险人刁’的“有需无求”。随着医疗保险体制健全、制度完善以及改革的深入，医疗保险专业人刁’需求的数量、质量与类型就会快速大幅度提高，否则难以履行医疗保险的业务与管理职能。

1. 2医疗保险人才供不应求的社会供给状态

1.2.1专业分布与供给概况:总量小足、层次不高、类型单-

目前，我国医疗保险专业在两类专业两类大学培养。我国培养医疗保险类的专业主要包括保险专业 (医疗保险方向)、公共事业管理(医疗保险方向)与卫生事业管理(医疗保险方向)等3类专业。这3类专业分别分布在几类院校中:一类是含盖医学院的综合类大学，如北京大学、江苏大学;一二类是医学院校，如江西中医学院，右江民族医’钧}}c o

我国医疗保险专业的办学出现在医学院校或涵盖医学院的综合性大学，而不是其他非医学类的大学有其客观必然性，因为医疗保险人才一的知识结构由医学、保险、管理三大知识结构构成，其中第一大索质是医知识与技能，而医学知识与技能非医类高等院校无法完成。所以，国内其他专业、大学中办、承办医疗保险专业就会受到主观与客观条件的限制。尽管医学院校具备承办医疗保险专业的天然优势，但是由于医学院校在管理类师资与保险类师资的限制，难以从数量上扩大与质量上提升。所以，医疗保险专业在培养主体七医学院校的难以替代性与医疗保险人才在岗位需求上的难以替代性给医学院校的专业发展带来契机，也为医疗保险人才的就业与发展创造了机遇。

山于医疗保险专业的特殊性与医学院校办学师资的薄弱导致了医疗保险专业人才一供给的数量不足一与层次不高，难以适应多数量一与高层次人才的社会需要。据不完全统计一，目前开设医疗保险本科专业(含方向)的高等院校在20所左右，按照每所院校招生毕业40到60名计算，医疗保险人才一每年供给量在800到1200之间。这与中国每年需要的10000名医疗保险人才一在总量上有着巨大的差距。在新医改的情况下，这个数字将大大突破，据我们调查，仅仅县以下单位每年需要的医疗保险人才就达6万人(2000县x10乡镇x3个人)。

1.2.2医疗保险从业人员现状:非专业化、非专职化

医疗保险岗位需要“‘懂医学、会保险、能管理”高级复合性、实践性人才一[3]r其中保险的技能与管理的能力在医学类或非医学类的综合性院校与专业性院校都能培养，但是医学的理论与知识只有在医学院校或含盖医学院的综合性院校才能培养，所以在培养医疗保险类人才，医学院校具有不可替代性。

当前，我们在缺乏医疗保险人才一的情况下往往使用医学类人才或保险类人才一或管理类人才一来替代医疗保险类人才一从事医疗保险的营销、核保、理赔、管理能工作，结果是非专业人员从事专业性工作必然导致了医疗保险制度发展的滞后以及医疗保险行业的多纠纷与低效率。原因是这些从业人员知识结构、技能结构残缺，具体表现就管理人才缺乏医学理论，医学人才缺乏管理能力.与保险技能，保险人才一缺乏医学知识。这种非专业人员从事专业性工作必然导致决策难以保证合理性，执行难以保证有效性，监督难以保证公正性。新医改后，中国将逐步步入“全民医保”是时代，政府承担着实现人人享有健康保障的重任。这个日标能否按时、按量、高效完成，取决于领导科学决策与专业人员的高效执行。而当前，医疗保险从业人员的非专业化必然影响到全民医保的实现。

2新医改政策下专业人才培养原则:依据社会需要培养人才

2. 1社会对医疗保险专业人才的素质结构需求

专业建设必须以社会需求为导向，社会需求导向的变化必然要求人才一培养方案的调整。《医药卫生体制改革的建议》政策根本_!几改变了医疗保险人才的类型、数量、质量和结构。社会需求的变化，要求医疗保险专业的培养学校在医疗保险人才‘培养上扩大规模、提高质量、适应类型、优化结构。现将社会对医疗保险专业人才需求的素质结构分析如下:

“全民医保”的新医改的政策将改变医疗保险的社会需求格局:一是基本医疗保险对人才的需求量将超过商业医疗保险的需求量，特别是随着保险行政部门保险管理与保险业务两大职能的“政事分开”，保险部门的医疗保险人才需求量将巨大释放出来;二是医疗保险专业人才越来越要求“高层次”与“实用型”，三是医疗保险人才社会需求规格的多样化，保险部「〕、医疗机构、商业保险公司不仅需要从事精算、核保、理赔的保险业务人才，也需要从事保险部门从事财务、人事的保险行政人才，更需要保险管理人才。四是保险中介职业的发展，保险业的发展必然导致代理、公估等保险中介行业的配套发展，保险中介行业的发展必然引发医疗保险专业人才的需求量。

2. 2职业类型的变动:营销一业务~行政一管理

一般情况下，医疗保险专业毕业生进入商业保险公司以后第一份工作往往是保险营销(持续1年)，然后依据专业专长调入保险业务部门(保险核保、理赔等部门，3年左右);到此医疗保险人才就出现分流，一部分依旧从事保险业务工作，一部分因管理需要调入职能部门从事人力资源管理、财务管理、行政管理等工作;此时又出现第二次分流，一部分人依然从事原有工作，一部分人走__[领导岗位。由此可见，对于医疗保险人才来说最好的人生职业生涯规划就是:先营销((1年~2年)一保险业务((3年一3年)一部门管理(3年一5年)一领导岗位(到退休)。实现四步走的人生规划，必须具备与人生职业生涯规划阶段对应的能力素质，营销解决主要需要市场营销能力;保险业务阶段主要需要保险核保、理赔等等能力;部门管理阶段主要需要业务管理、人力资源管理能力、财务管理能力、办公室行政管理能力，领导岗位阶段主要需要综合管理能力。

在对医疗保险管理部门的调查中，也发现有类似商业保险公司的“四步走”是职业路径:办公室业务一保险业务一保险行政一保险管理。唯一不同的就是医疗服务机构的职业路径:多数医疗保险人才主要集中在医保部门从事保险业务，难以向“横向走”从事保险行政，也难以“纵向走”从事管理工作。四个阶段中，医学知识与技能都将起着基础性的作用，医学、保险、管理应该成为医疗保险人才培养方案的三个重要组成部分。但是，各个部门在能力要求上是有差异的，“总结起来，商业保险公司与医疗机构需要的人才必须具备医学知识与保险专业技能，而劳动与社会保障局需要的往往是管理能力”[4];各个阶段需要的知识与能力是不同的，这启示在医疗保险专业人才培养的过程中应该依据职业路径的需要进行课程设置，避免课程设置的目标导向与社会需要脱节。医疗保险人才一职业路径的掌握，有助于在培养医疗保险人才时应该重点培养什么能力与素质。

社会医疗保险管理篇7

第一条 为加强和规范广西基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》和《劳动和社会保障部 卫生部 国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）及《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）以及《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）的有关规定，结合实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于广西区域内基本医疗保险定点医疗机构管理。

本办法所称的定点医疗机构，是指自愿为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并与各级社会保险经办机构签订定点医疗机构服务协议的医疗机构。

第三条 确定定点医疗机构的原则：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。

第四条 取得《医疗机构执业许可证》的以下医疗机构，可以申请基本医疗保险定点医疗机构：

（一）综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、民族医门诊部；

（四）高等院校、各类学校卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）社区卫生服务机构、村卫生室；

（七）军队（武警部队）主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队医疗机构；

（八）符合国家、自治区有关规定的其他医疗机构。

第五条 申请定点医疗机构服务协议应具备以下条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》（民营医疗机构须同时取得《营业执照》）并经营满6个月以上；

（二）遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区有关的法律、法规和政策，建立完善的医疗服务管理规章制度；

（三）建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度；

（四）无劳动用工、社会保险、卫生、物价、食品药品监督和工商管理等方面的不良记录，并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格；

（五）按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业；

（六）医疗服务场所使用面积和人员配备符合卫生生部门的规定要求。从提交申请材料之日起，医疗服务场所的使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在3年以上；

（七）医务人员必须具有符合规定的执业资格证；

（八）依法与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。

第六条 符合本办法第五条规定条件并愿意承担基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构，应向所在地社会保险经办机构提供以下材料：

（一）书面申请；

（二）《医疗机构执业许可证》原件及复印件；

（三）《营业执照》原件及复印件；

（四）《收费许可证》原件及复印件；

（五）法定代表人身份证原件及复印件；

（六）医疗机构等级证明材料；

（七）就医管理和医疗质量控制管理等内部管理制度；

（八）营业期间的服务能力、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、信息系统建设、价格收费、财务管理、业务收支、用药目录、医疗服务诊疗项目、各科室服务范围及特色和专长，门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人次人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等方面的材料。营业时间超过1年以上的按年度提供；

（九）人员花名册并附职称证明和执业资格证书材料；

（十）依法缴纳社会保险费的证明材料（可由社会保险经办机构直接查询）；

（十一）营业场所产权证明或租赁合同；

（十二）申请定点医疗机构服务协议的经办人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；

（十三）军队（武警部队）的医疗机构，提供《中国人民事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿服务许可证》、《中国人民事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿收费许可证》和法定代表人或负责人身份证复印件。

第七条 社会保险经办机构应制定多方参与的评估规则和医疗机构申请协议管理的程序，对申请材料符合要求的医疗机构，可每半年组织评审1次，也可通过委托第三方评价的方式开展评估。

社会保险经办机构组织有关管理人员3-7人，对申请定点的医疗机构进行核查，核查人员根据定点医疗机构准入评估表格内容，进行量化评分。医疗机构综合评分r85分以上的，可以与其签订服务协议；综合评分

第八条 社会保险经办机构可根据参保人群的数量、分布、医疗服务需求及医疗机构量化评分结果，与具备定点医疗机构条件的医疗机构签订服务协议，并发放“广西基本医疗保险定点医疗机构”标牌。

第九条 定点医疗机构变更名称、变更注册地址、改制、合并、分立、转让时或私营医疗机构变更法定代表人的，应当在取得新《医疗机构执业许可证》和《营业执照》之日起30日内持相关证明材料及变更申请到社会保险经办机构审核备案，并办理相关变更手续；未按规定办理变更手续的，停止服务协议。

定点医疗机构变更等级或歇业的，应在其行业行政主管部门审核同意后30日内持新《医疗机构执业许可证》和《营业执照》等相关证明材料及定点医疗机构等级材料或歇业申请到社会保险经办机构审核备案；未按规定办理变更等级或歇业审核备案手续的，停止服务协议。

第十条 定点医疗机构应当遵守以下药品目录管理规定：

（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）范围，向社会保险经办机构提供本定点医药机构基本医疗保险用品目录明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未经申报的药品基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减药品或变更药品规格的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。

（二）应当按照《药品目录》中规定的药品名称、剂型、适应证，合理用药，对症治疗。

（三）二、三级定点医疗机构基本医疗保险药品目录内西药备药率应达到80%以上、中成备药率应达到50%以上。药占比达到卫生计生行政部门规定的要求。将备药率、使用率、药占比纳入年度考核内容。

（四）使用超出《药品目录》范围、超出药品适应证和限二线用药范围的费用，基本医疗保险不予支付。

（五）定点医疗机构在治疗中，应分清主辅用药，辅助治疗用药的费用不得高于主要治疗用药的费用，并将其纳入服务协议严格管理。

第十一条 定点医疗机构应当遵守以下基本医疗保险医疗服务项目管理规定：

（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（以下简称《医疗服务项目》）范围，向社会保险经办机构提供本定点医疗机构《医疗服务项目》明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未申报的医疗服务项目基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减医疗服务项目的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。

（二）严格按照卫生计生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，遵循先做一般检查治疗、后做特殊检查治疗的原则，做到合理检查，合理治疗。二、三级定点医疗机构特殊检查项目部位阳性率应分别达到r50%、r60%。

（三）参保人员需做特殊检查、特殊治疗的，单价200元以上（含200元）、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审批；单价800元以上（含800元）的医疗服务项目，先由定点医疗机构医保办（科）审核，再报社会保险经办机构同意。

（四）定点医疗机构在治疗中，应分清主辅诊疗项目，辅助治疗项目的费用不得高于主要治疗项目的费用，并将其纳入服务协议严格管理。

第十二条 定点医疗机构还应当遵守以下规定：

（一）坚持“因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗、依法收费”的原则，严格执行《药品目录》和《医疗服务项目》规定。

（二）严格掌握各种疾病辅助检查的适应证，对特殊检查、特殊治疗及转院治疗，按规定办理手续。

（三）加强内部收费管理，各项收费记录清楚，主要收费项目公布在明显的位置，接受参保人员的监督。

（四）严格执行物价管理部门制定的收费标准规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准，扩大收费范围，或以其他名义分解收费项目。

（五）严格掌握各种诊疗项目使用的适应证和禁忌证。参保人员1天内接受物理治疗、中医治疗和民族医治疗的医疗服务项目，原则上不得超过4项。

（六）控制乙、丙类医药费（包括乙类药品和乙、丙类医疗服务项目）在总费用中的使用比例，原则上三、二、一级定点医疗机构甲类医药费使用比例应分别达到60%、75%、85%以上。

（七）使用自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目，经治医生应当书面告知参保人员并经参保人员或近亲属签字同意后方可使用。否则参保人员可拒付相关费用。

第十三条 定点医疗机构有义务向就医的参保人员提供处方，参保人员可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第十四条 定点医疗机构应对参保人员的医疗费用单独建账，建立定点医疗机构信息管理系统与社会保险管理信息系统医院端结算软件的数据接口，实现参保人员医疗费用信息的实时传送、实时审核。按要求向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料、账目清单等有关信息。

第十五条 定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理制度，配备医疗保险专（兼）职管理人员，配合社会保险经办机构共同做好各项管理工作，定期接受社会保险经办机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。

第十六条 人力资源和社会保障部门依法对定点医疗机构进行监督检查，违反法律法规的，行政部门依法处理；违反服务协议约定的，由社会保险经办机构按照协议处理。

第十七条 在一个自然年度内，定点医疗机构发生以下情形之一，停止医疗保险服务协议1-6个月进行整改：

（一）社会保险经办机构随机抽查定点医疗机构病历样本总费用中存在违规或不合理医疗费占比超过10%的；

（二）特殊检查阳性率低于规定的；

（三）超出《医疗机构执业许可证》执业范围提供医疗服务或医师超范围执业的；

（四）由非医保医师为参保人员开具处方、检查单、医嘱并使用医保基金结算的；

（五）无故未及时传输医疗保险相关信息，或传输的数据不真实、不准确或不完整的；

（六）存在分解住院、挂床住院的；

（七）拒绝、推诿病人住院的；

（八）医疗保险收费系统未能专机专用的；

（九）未经申请，擅自改变收费系统终端设备使用地点的；

（十）年度考核不合格的；

（十一）其他违反基本医疗保险规定的行为，造成医疗保险基金损失的。

第十八条 定点医疗机构发生以下情形之一的，终止定点服务协议并向社会公布：

（一）有第十七条情形之一的，且年内停止医疗保险服务协议2次及以上的；

（二）虚报医疗费用以减免应由个人自付、自费的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院的；

（三）因医疗质量、医疗安全问题出现严重违规行为受到处罚的；

（四）将科（诊）室或分支机构以合作等方式对外出租或承包，并为承租（包）科（诊）室或分支机构提供社会保障卡刷卡服务的；

（五）冒名住院、伪造医学文书、虚报医疗费用、转嫁收费等手段骗取医疗保险基金的；

（六）利用医保专用读卡器、计算机及线路为非定点医疗机构提供网络接入或代非定点医疗机构套用医疗保险基金进行医疗费用结算的；

（七）被卫生计生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验仍提供医疗服务的；

（八）使用假冒、伪劣药品，或者擅自生产、使用未经批准制剂的；

（九）不配合、拒绝甚至阻挠人力资源和社会保障部门依法进行监管稽查或拒绝提供相关资料的；

（十）违反基本医疗保险规定的其他行为，在社会上造成重大不良影响，造成医疗保险基金严重损失的；

（十一）连续2年年度考核不合格的。

第十九条 医疗机构自终止定点服务协议之日起，2年内不得申请定点医疗机构服务协议。

第二十条 社会保险经办机构应对定点医疗机构进行年度考核，考核内容原则上包括日常考核、年度考核、满意度测评。年度考核结果作为医疗费用结算、付费总额控制指标、质量保证金兑付和下年度签约的依据。

社会医疗保险管理篇8

1952年政务院发布的《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》确立了新中国的公费医疗制度。公费医疗由起初适用于机关事业单位工作人员逐步扩大到革命伤残军人和大学生。其经费来源于各级财政拨款。公费医疗核准定额，1961年以前，国家机关工作人员每人每年18元，以后多次调整逐步提高，到1993年，三个直辖市达到206元。由于保障范围的扩大和医疗费用的提高，尤其是医疗费的实际支出大于规定的数额（例如，1964年，规定每人每年为26元，但实际支出为34.4元），国家在医疗保险方面的负担越来越重。1952年制度刚建立时，有400万人享受待遇，到了1995年，享受公费医疗的人数增加到了3400万人，医疗费支出约110亿元。[1]

1951年颁布的《劳动保险条例》确立了适用于国有企业职工及其供养的直系亲属的劳保医疗制度。劳保医疗费用从劳动保险基金项目下支付。1969年以后，劳保医疗费不再在企业之间调剂，实际上成为“企业劳保医疗”。1956年参加劳保医疗的国有企业职工1600万人，集体企业职工700万人，覆盖职工94%。1995年享受劳保医疗的职工为1.14亿人，占职工人数的76.5%，占城镇从业人员的65.7%，当年医疗费支出约446亿元。[2]在我国水平低，医疗资源匮乏的情况下，由于享受公费医疗的人员和劳保医疗的人员以及医疗提供者不承担任何经济责任，医疗费用缺乏控制机制，所以他们可以“合谋”使各自的利益最大化，造成医疗费用增长迅速，浪费严重。这种建立在计划经济体制下的医疗保险制度，在经济体制改革和建立市场经济的情况下，必然丧失生存基础，必须进行改革。

1．医疗保险制度的现状

（1）公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主，国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一，实践表明比较好的做法是，患者负担一定比例的门诊和住院费用，年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额，超支部分由单位负担。但是，这种做法一方面没有全面推开，许多地方仍在沿用实报实销的制度；另一方面，一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时，还需自己筹措资金予以弥补，但是这种责任分担是极其有限的，它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外，公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存，例如将医疗费用包给管理或者由享受单位管理，从全国来看，多数选择由医院管理的办法。

（2）劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是：实行国家、集体和个人合理负担，逐步建立多种形式的医疗保险制度。1992年劳动部颁发了《关于试行职工大病医疗费用统筹的意见》，职工大病医疗费用社会统筹是劳保医疗改革涉及到的主要内容，所谓大病医疗费用社会统筹是指选择某些医学上划为大病、医疗费用开支较大的病种，通过医疗费用由国家、企业和职工三方合理负担的方式，使得职工在患有大病时能够得到医治。到1993年底，全国已有225个市县、262万职工参加了大病统筹。[3]大病统筹虽然只在企业进行，没有涉及国家机关和事业单位，但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。

（3）现行的医疗保险制度。1993年11月中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立主义市场体制若干的决定》，明确提出“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合” 的改革方向，由此城镇职工医疗保险制度改革进入了新的阶段。1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》，并在九江和镇江进行试点，之后不断扩大试点城市，到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。[4]在多年试点、经验的基础上，1998年12月国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度，决定颁布之后，全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。决定的主要有以下几个方面：

第一，覆盖范围。“决定”将职工医疗保险的覆盖范围统一为“所有城镇职工”，即城镇所有用人单位，包括、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，企业包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等。对于数量庞大的乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，是否参加基本医疗保险，“决定”将其权力下放给各省、直辖市、自治区人民政府，这就为城镇职工基本医疗保险覆盖范围的进一步扩大，留下了非常大的空间。

第二，属地化管理原则。所有用人单位及其职工按照属地管理的原则参加所在地区的基本医疗保险。同一统筹地区适用统一政策。基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理和使用。中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位都要参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。这就打破了长期以来机关与企业以及行业之间的界限，将单位保险、企业保险逐步社会化，使单位企业保险转变为社会保险。

第三，统筹层次。在我国经济发展水平比较低、财政和企业承受能力有限的情况下，在何种层次上实行属地化管理，是一个比较复杂的问题。于是“决定”对统筹层次作了比较灵活的规定，即原则上以地级以上行政区（地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（县级市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围实行统筹。决定对于统筹层次的规定，虽然考虑到了各地经济发展水平和医疗消费水平的差异，但是，从我国目前改革医疗保险制度所面临的复杂情况看，在短期内建立职工基本医疗保险制度，对各级政府尤其是统筹地区一级政府来说，是一个非常艰巨的任务和十分严峻的考验。

第四，社会统筹与个人帐户相结合。“决定”将基本医疗保险的筹姿机制从过去的几乎完全由单位或财政缴费改革为由用人单位和职工个人共同缴费，国家财政只负担管理机构的行政管理费用和一些特殊人群的部分医疗补助费，国家还对企业缴纳的社会保险费在税前列支。医疗保险基金由统筹基金和个人帐户基金构成，用人单位的缴费率为职工工资总额的6%，职工个人缴费率为本人工资的2%。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费，30%记入个人帐户，70%为社会统筹基金，这样个人帐户资金占基本医疗保险基金总额的47.5%，统筹基金占52.5%。各地也可以根据当地个人帐户支付范围和职工年龄结构对比例进行调整。要划定个人帐户和社会统筹的支付范围，分别核算，不得互相挤占。社会统筹的起付标准原则上为当地职工年平均工资的10%，最高支付限额为当地职工年平均工资的4倍。[5]起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人支付，即只有个人帐户用完、而且自己又花费了一定数额的医疗费后，才可以进入统筹基金。起付标准以上、最高支付额以下的医疗费用，在个人承担一定比例以后，从社会统筹基金中支付。超过最高支付额的，自行解决。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及起付标准以上最高支付额以下个人负担的医疗费用比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

第五，建立多层次医疗保障体系。“决定”指出，我国医疗保险基金只提供基本医疗，但是在建立具有强制性的职工基本医疗保险的同时，对于一些特定的群体，应当根据需要与可能，建立多层次的医疗保障体系来予以满足。首先，为公务员提供医疗补助，以保证原来的医疗待遇不降低。关于事业单位应不应该建立医疗补助制度，有学者认为，由于事业单位经费不完全依靠国家财政拨款，所以事业单位应当根据自己的实际情况，决定是否建立医疗补助制度。[6]其次，允许建立补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门同意后列入成本。企业补充医疗保险也可以由商业保险公司经办，在这方面厦门市有比较成功的经验，值得。[7]再次，保持180多万离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第六，进行医药管理体制的配套改革，使医疗保险改革与医疗和医药体制的改革同步进行。在医疗保险改革的过程中，始终没有解决因药价和服务费的暴涨而导致的医疗费用不断上涨的，这是由“以药养医”的医药管理体制造成的。据统计，1978年，国有单位职工的医疗费支出28.3亿元，到了1997年医疗费竟增长到773.7亿元，增长了28倍，占保险福利费总额的30%。[8]究其原因主要是因为医疗保险改革只针对保险覆盖范围、医疗保险费的筹措、ag尊龙app的支付方式、管理机构等问题，而没有顾及医与药的管理体制、医疗资源的配置机制、对医疗机构的补偿[9]等与医疗保险密切相关的问题。为此，决定确定了基本医疗服务的范围和标准；提出基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理；建立医药分开核算，分别管理制度，切断医生收入与售药收入之间的联系；适当提高医疗技术劳务价格等。

1998年国务院决定颁布以后，医疗保险制度改革在全国推开，到2000年底，全国349个地级以上医疗保险统筹地区中，有320个地、市出台了实施方案，其中有284个地、市开始组织实施，医疗保险覆盖人数达到4300万。[10]

医疗保险制度改革将医疗保险的覆盖面从原来的国有企业和部分集体企业职工扩大到城镇几乎所有有雇佣关系的职工身上；将原来的由国家和企业包揽改革为政府、企业、职工三方责任分担，强化了个人的保障意识；使原来的单位和企业保险通过社会统筹、建立社会统筹基金逐步转变为社会医疗保险；建立了适合国情的基本医疗保险和多层次的医疗保险制度；实行属地化管理原则，打破了国家机关、事业单位和企业以及不同所有制企业之间的界限，保证了医疗保险的社会化和公平化，等等，因而改革的成就是巨大的。

2．医疗保险制度的问题及对策

医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种，这是因为，医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构，而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就，但是也还存在许多问题。

（1）医疗保险制度在改革之前实行现收现付的筹资和支付形式，改革以后的医疗保险实行“个人帐户与社会统筹相结合”的筹资模式，即职工个人缴纳的医疗保险费（本人工资的2%），全部记入个人帐户，用人单位缴纳的医疗保险费（职工工资总额的6%）的30%记入个人帐户，70%记入社会统筹帐户。起付标准（当地职工年平均工资的10%）以下的医疗费从个人帐户中支付或由个人支付，起付标准以上、最高支付限额（当地职工年平均工资的4倍）以下的医疗费，从统筹基金中支付。超过最高支付限额的医疗费用自行解决。（统筹范围原则上以地级以上行政区为统筹单位，北京、上海、天津在全市范围实行统筹）。这一改革是不成功的，主要的问题在于：实行个人帐户和社会统筹相结合的集资和支付模式后，个人帐户的积累如果本人由于健康而不用于支付医疗费的话，就可以长期存在帐户中，以至于越积累越多而得不到使用；而生病多的人，个人帐户的钱不够用，甚至总是空帐，而不能从统筹资金中支付。由于从统筹资金中支付也是有限的，所以，不论各地怎么确定个人帐户和社会统筹的缴费比例，这种设计都不能发挥医疗保险互济和共同抵御风险的功能。医疗保险与养老保险不同，老年是人们必经的一个生命历程，而且是人一生中最被动的阶段，所以，人们将老年的风险分摊到在职阶段，即在职期间通过缴纳养老保险费为自己储存尽可能多的养老金，使自己的晚年在没有大的经济顾虑的状态下度过。而疾病是一个不可预测的事情，国家设立医疗保险旨在通过这种带有强制性的共同承担责任的联盟，使所有参加医疗保险的人参与风险调整，即健康的人和生病的人，生病少的人和生病多的人之间进行调整。而且这种强制和调整是公平的，因为谁也不能知道自己会不会生病、会在什么时候生病和生什么样的病，一旦生了重病，负担将落在公众身上。医疗保险之所以是能够从经济上承担风险的联盟，是因为在有人生病的时候，大多数人是健康的和缴纳医疗保险费的。[11]所以，我们需要对已经改革了的医疗保险制度进行再改革，即医疗保险的筹资只能采取社会统筹模式，支付只能采取现收现付方式。

（2）按照1998年国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳医疗保险费。由于退休人员个人帐户没有积累，医疗费用支出又多，个人帐户积累不多的中年职工陆续退休又使得退休队伍不断扩大，所以退休人员的医疗费用占去统筹基金的将近一半（1997年为43.8%[12]），这就给医疗保险统筹基金造成很大压力。解决这个的最好办法是国家通过财政拨款为已退休人员提供专款专用的医疗保险费补贴，或者进行产权置换，将国有资产的相当一部分划为包括医疗保险在内的社会保险基金，解决老职工个人帐户和资金亏空问题。另外，不断增加的失业和下岗职工的基本生活费，养老、医疗、失业保险费都由失业保险机构和再就业服务中心发放和缴纳。在不久的将来，当失业保险制度代替了下岗制度以后，要为失业人员建立基本医疗保险制度，医疗保险费应由失业保险机构按照一定比例支付。

（3）按照1998年国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，各种类型的劳动者都要参加基本医疗保险，但是在许多地方，只有具有城镇户口的劳动者才参加基本医疗保险，而长期在城镇务工经商的外来流动人口、有一定规模的乡镇企业的职工却没有参加。还有，许多地方机关事业单位与企业改革不同步或者医疗待遇标准不一，没有体现出公平化的原则，所以需要建立统一的缴费和待遇制度，并进行统一管理。此外，在计划时期享受一定公费医疗和劳保医疗待遇的职工家属也被排除在基本医疗保险之外。这些问题也是在今后继续改革时必须考虑和予以解决的问题。

（4）政事分开，建立独立于政府或政府部门、具有相对独立的经营决策权的、是独立的事业法人的社会保险经办机构。社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付，机构的事业费由各级财政解决。在机构内部管理体制上，要建立预决算制度、财务制度和内部审计制度。在外部设立了三种监督制度，即各级劳动和社会保障部门以及财政部门的行政监督，审计部门的审计监督，由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的外部监督机构，对医疗保险基金的管理和使用进行监督。由于我国的社会保险经办机构隶属于各级劳动和社会保障部门，社会保险的管理和营运不分，国际上普遍采用的以上第三种行之有效的监督方式，在我国无法适用。所以，我国应尽快建立独立于的政府部门的社会保障经办机构，强化外部监督，才能确保社会保险基金的安全性。

[1] 陈佳贵主编：《社会保障报告（1997-2001） 》，社会出版社2001年版，第77页。

[2] 陈佳贵主编：《中国社会保障发展报告（1997-2001） 》，社会科学文献出版社2001年版，第77页。

[3] 宋晓梧：《中国社会保障制度改革》，清华大学出版社2000年版，第111页。

[4] 《关于职工医疗制度改革试点意见》没有明确社会统筹与个人帐户如何结合，所以，在各地试点中就出现了各种结合方式，具有代表性的模式是：（1）镇江、九江模式。医疗费用先从个人帐户支付，个人帐户用完之后，再由个人付年工资的5%，然后从社会统筹帐户支付。在社会统筹帐户支付时，个人要承担一定的比例。由于个人帐户基金数额有限，社会统筹自付的比例又比较少，因此，在个人帐户支付完了之后，很快进入统筹帐户，形成无论大病小病都从统筹帐户支付的情况。（2）深圳模式。实行三个层次的保险模式：有常住户口的职工，参加综合医疗保险，门诊医疗费从个人帐户支付，住院费从统筹帐户支付；有暂住户口的职工，参加社会统筹，不建立个人帐户，住院费从统筹基金中支付；离休人员和二等乙级革命伤残军人，不缴纳医疗保险费，门诊和住院费用全部实报实销。由于个人帐户至少占基本医疗的50%，因此人们要消费比较多的门诊医疗费用，只有在住院时才能从统筹帐户支付，所以这种模式只适合深圳这样年轻化、移民多、收入高的城市。（3）海南模式。采取个人帐户和社会统筹基金分开管理的办法，后者用于支付住院费用，并且不能向前者透支，由社会保障局管理和运作。个人帐户用于门诊医疗和住院期间按规定应由承担的医疗费，统筹基金用于大病住院费用。个人帐户使用ic卡管理，只能用于医疗，不能提取现金，节余滚存使用。这种模式使得个人帐户由个人掌管，节余可以抵付住院自付费用，死后可以依法继承，增强了职工对小病的自我保障意识。统筹基金支付设封顶线，有利于转移和分散医疗风险。但是，这种模式会使得经常生病的人，尤其是慢性病人和因大病而花费医疗费多的患者负担过重，而使身体比较健康的人个人帐户积累过多。参见陈佳贵主编：《中国社会保障发展报告（1997-2001） 》，社会科学文献出版社2001年版，第154——163页。

[5] 医疗保险基金按一定比例筹集决定了基本医疗保险只能承担有限责任，敞开报销是不可能的。镇江市和九江市在试点初期没有确定封顶线，结果有些大病患者一年报销几十万甚至上百万，致使统筹帐户超支。于是根据多数试点城市的经验，将最高支付限额确定为当地年平均工资的4倍。

[6] 陈佳贵主编：《社会保障报告（1997-2001） 》，社会出版社2001年版，第99页。

[7] 厦门市规定社会医疗保险统筹基金的最高支付限额为4万元。对超出支付限额的医疗费用通过补充医疗保险支付。厦门市职工医疗保险管理中心按每人每年24元的标准（其中个人帐户提取18元，统筹帐户提取6元）在中国太平洋保险公司投了职工医疗险。参保职工发生超过4万元的医疗费，保险公司支付其中的90%，个人承担10%，每人每年由补充医疗保险支付的最高限额为15万元。1997年厦门市参加补充医疗保险的职工23万余人，缴纳补充医疗保险费463万余元，申请索赔313人次，获得赔付的有150人次，其中最高赔付案例为10万余元，如果都能得到赔付，赔付金约为247万元，仍低于554万元的总补充医疗保险基金。宋晓梧：《中国社会保障制度改革》，清华大学出版社2000年版，第131页。

[8] 《中国统计年鉴》（1998），中国统计出版社1998年版，第139页。

[9] 中国医疗机构的成本补偿来自政府投入、服务收费和药品加成收入三块。长期以来，医疗服务价格偏低，没有体现出医务工作者的技术水平和劳动价值，造成医疗机构成本补偿不足。为此，国家允许零售药品，并免征流转税和所得税，销售额全部归医院，于是医生开大处方，开贵重药品，卖药创收，造成“以药养医”的体制。

[10] 林嘉：《社会保障法的理念、实践与创新》，中国人民大学出版社2002年版，第223页。

社会医疗保险管理篇9

关键词：“三项”基本医疗保险；企业职工社会医疗保险；城镇居民社会医疗保险；新型农村合作医疗保险；全民医保；医疗公平；医药分离

中图分类号：f840.684 文献标志码：a 文章编号：1674-8131（2011）05-0044-06

on reform of three basic social medical insurance system

wang fei-yue

(school of public administration, guizhou college of finance and economics, guiyang 550004, china)

abstract: after almost ten years construction, three basic social medical insurance system fitting for market economy system of socialism with chinese characteristics plays an active role in solving economic and social contradiction, boosting urban and rural public health cause development and equalization and so on, meanwhile, to some extent, embodies the initial setup of the mechanism for all chinese citizens to share economic development results. currently, however, the three basic social medical insurance system still has the problems in equalization, management system, decentralized supply and so on, and medical service agencies urgently need reform. china should start pilot work for urban and rural integrated social medical insurance, combine three into two, impose related tax according to special demand, let all chinese fairly enjoy social medical insurance service and treatment, realize management system reform for decentralized service, and deepen the reform of medical service agencies..

key words: three basic medical insurance; social medical insurance of enterprise employees; social medical insurance of urban residents; new rural cooperative medical insurance; medical insurance for all chinese; medical equalization; separation of medical treatment from medicine

改革开放以来，伴随我国经济体制的不断深化改革，社会主义市场经济的日益完善，关系到国民医疗和健康的医疗卫生事业，也从计划经济体制下的“公费医疗”转轨为与市场经济相适应的社会医疗保险体系。从企业职工社会医疗保险制度到城镇居民社会医疗保险制度，再到新型农村合作医疗保险制度的建立（统称为“三项”基本医疗保险制度），基本上构建起了覆盖所有劳动者的医疗保险运行机制，一定程度缓解了经济社会体制改革中医疗领域存在的社会矛盾。“看病少花钱”、遏制“因病返贫”等，已经成为城乡广大劳动者的共识。但随着我国经济社会的发展，和谐社会的构建，如何缩小城乡社会医疗保险制度之间的差距，按照社会医疗保险自身的运行规律构建起兼顾医疗社会保险各方利益的运行机制，是确保社会医疗保险制度健康有序发展的关键。

一、我国社会医疗保险体系的建立和运行机制分析

1．社会医疗保险体系构建历程

我国社会医疗保险体系构建的基本历程如表1所示，到2010年底，“三项”基本社会医疗保险制度的覆盖人口超过了12.6亿人口，“全民医疗保险”目标的实现指日可待。

2．“三项”基本社会医疗保险制度的运行机制

根据我国经济社会发展情况，“三项”基本社会医疗保险制度分别由人力资源与劳动社会保障部和卫生部两个行政部门实施管理，运行机制如图1：

从图1“三项”基本社会医疗保险的运行机制构架中，我们可以得出如下几点认识：（1）“三项”基本社会医疗保险是按照“国家、集体和个人”三方负担的模式构建，是总结发达国家构建社会医疗保险的成功经验、教训和实践，结合我国社会经济发展的现实状况而构建，也符合现代社会医疗保险改革发展的趋势和必然要求。（2）反映出“三项”基本社会医疗保险制度的基本运行流程：社会医疗保险经办机构依法开展社会医疗保险业务筹集资金，在投保人享受医疗保障服务后，按照法定比例将保险费支付给医疗服务机构，医疗服务机构与医疗设备和制药企业之间实现利益分配，从而完成一次运行流程。依据该流程，并进行各个环节分析，为进一步深化改革和提高社会医疗保险服务效率和水平提供了切入点。（3）该运行机制图揭示了社会医疗保险制度和其他医疗保险模式，如商业医疗保险、储蓄医疗保险等的区别，凸显了社会医疗保险的社会福利性和市场经济体制下实现经济社会发展成果公平分享的运行机制。

二、“三项”基本社会医疗保险制度运行机制要素分析

通过近10年的逐步建设，与中国特色社会主义市场经济体制相适应的“三项”基本社会医疗保险制度，在解决经济社会转轨过程中突出的“看病难”、“看病贵”、“看不起病”等医患矛盾而引发的社会问题以及促进城乡公共卫生事业发展和均等化方面，发挥了积极作用，也一定程度体现了全体国民分享经济发展成果机制的初步建立。

1．企业职工、城镇居民、农村居民的权利与义务

保险的基本原理为“互助共济”、“人人为我，我为人人”，将个人面临的医疗风险，通过货币（缴费）方式转嫁给风险经办机构承担，也就通过缴费的方式获得医疗保障，社会保险也同样遵循这一原理。根据“三项”基本社会医疗保险制度的规定，各投保人的义务、权利情况如表2、3、4。根据“三项”基本社会医疗保险“国家、集体和个人”负担的原则，由于城乡居民没有“集体”负担，因此除了个人缴费之外，主要由中央和地方两级财政补助。

2．中央和地方财政补助

在我国经济实现从计划经济向市场经济转轨，并日益与参与世界经济全球化的进程中，取得了举世瞩目的成就，和谐社会的构建、民生工程的实施，使得中央和地方财政在“三项”基本社会医疗保险制度的构建中发挥了建设和保障作用。

以贵州省为例，一方面，在城镇居民社会医疗保险的200元筹资水平中，居民个人承担120元，财政补助80元；在新型农村合作医疗保险制度的100元筹资水平中，农民承担20元，财政补助80元。另一方面，根据统计，2008年、2009年、2010年这三年各级财政对城镇居民的医疗补助为460亿元，对职工医疗保险制度的补助为608亿元；并从2011年开始，对新型农村合作医疗保险的补助将从人均120元提高到200元，政策范围内报销比例将提升到70%，报销上限从3万元提升到5万元；此外，通过民政部门的大病救助基金根据家庭情况给予20%的补偿。

从财政支出上看，2008年到2010年，全国医改增加投入11 342亿元；同时，医疗卫生支出占全国财政支出的比重从2008年的4.57%提高到2011年的5.35%。同时中央财政还加大了一般性转移支出的力度，对财政困难的县给予财力上的支持。可以看出中央和地方财政支出对社会医疗保险的筹资和建设，体现了社会保险制度建设的根本，同时也是实现社会公平分配的具体体现。

3．各级医疗服务机构

各级医疗服务机构是将社会保险制度具体落实到每一个参保人员看病就医实现健康的实体。他们通过为社会提供医疗服务使得患者康复的同时，决定着医疗服务事业的发展和水平。在整个经济体制改革进程中，各级医疗服务机构在满足社会医疗服务需要的同时，也在探索与具有中国特色市场经济相适应的医疗服务运行机制。由于财政支出、集体和个人的缴费，最终都要体现在医疗服务上，因此，医疗服务机构是社会医疗保险能否健康运行和发展的关键，同时也是“三项”基本社会医疗保险制度得以深化发展的根本。

4．医疗设备企业和制药业

医疗设备企业和制药业向各级医疗服务机构及市场提供医疗专业设备和药、药剂，促进医疗服务水平和效率的提高，也是医疗成本构成的重要因素之一。追求利润最大化是他们的经营管理的首要目标。

从社会医疗保险管理的角度看，上述四个要素之间构成了一个完整的有机运行整体，分析和完善相应的措施，并构建起相应的约束和规制机制，是确保社会医疗保险制度健康发展的根本。

三、当前社会医疗保险制度存在的问题分析

“三项”基本医疗保险制度的构建，奠定了“全民医保”的坚实基础，在此基础上进一步完善、理顺并建立约束各要素之间的规制，是具有中国特色社会医疗保险制度得以深化发展的前提。为此，对上述运行机制中存在的问题进行深入分析，有利于采取相应的对策措施，使其按照自身的运行规律得以健康发展。

1．公平性问题

从表4中我们看到，城镇居民参加医疗保险缴费中个人负担是120元，而新型农村合作医疗保险中农民只负担20元；尽管封顶线高于新型农村合作医疗保险，但城镇居民的实际报销比例却低于新型农村合作医疗保险。这形成了制度内的不公平。此外，一些疾病来自于生活中的不良嗜好，如吸烟、酗酒等，而众所周知这些不良嗜好者患慢性疾病的概率远远高于非嗜好的人群，而在同等筹资水平条件下，这部分人一旦患病就会占有更多的医疗资源和费用，这也形成了社会医疗保险中的不公平。

2．管理体制问题

从上述“三项”基本社会医疗保险运行机制可以看出，职工和城镇居民社会医疗保险由人力资源和社会保障部管理，新型农村合作医疗保险是由卫生部管理，也就是说同质的“三项”制度，分属两套管理体制，这不仅导致管理成本的上升，也与我国经济社会发展的趋势所决定的社会管理不相适应。在“十二五”结束时，我国城市化率将达到51.7%（目前为47.3%）。因此，构建“三项”基本社会医疗保险制度的统一管理体制，降低管理成本，是我国经济社会发展中人力资源管理发展和变化的必然要求。

3．基金统筹管理及预算问题

当前“三项”社会医疗保险制度的统筹管理中，省属企业的职工医疗保险的管理在省级社会保险部门，其他企业职工医疗保险在市级社会保险部门，新型农村合作医疗保险由县级卫生部门统筹管理，再加上地区间的差异，呈典型的“碎片化”。保险的基本原理在于“大数”，体现在具体业务中，统筹管理层次越高，越有利于分散风险，获取财务平衡，确保经营稳定。因此，确立统筹基金管理层次是实现社会医疗保险稳定经营，解决“碎片化”的根本。而且，只有解决了基金统筹管理层次，才有利于根据社会保险自身的原理实施科学合理的预算管理制度，这样不仅可以提高管理的科学性，还有利于资金的有效运用和监督。

4．医疗服务机构的改革问题

在整个社会医疗保险的运行机制中，从资金链的角度看，医疗服务机构是资金分配的枢纽，它不仅直接决定了医疗服务水平的质量和效率，更为重要的是决定了医疗服务成本费用的高低。因此决定社会医疗保险资金是否最大限度地发挥其制度建设的功效及其健康运行，根本就在于医疗服务机构的定性与改革。尽管医疗服务机构的公益性已是不争的共识，但由于历史的原因和医疗资源的欠缺，使得“以药养医，以医养医”成为医疗服务机构运行模式，这就造成了：一方面，社会医疗保险被滥用，不仅成为医疗机构的收入来源，而且医保卡成为一些投保人的生活消费卡；另一方面，引发了医患矛盾，一定程度地带来社会问题。

5．医疗设备与药品、药剂问题

作为生产医疗设备和药品、药剂的企业，通过其产品的销售获取利益最大化，这是无可非议的，也是市场经济的必然。但如果利用制度方面的缺失和不完善，与医疗服务机构形成利益共同体，将公共资源转化成企业利润，是有违社会公允的。因此，如何建立相应的约束规制，也是“三项”基本医疗保险制度健康发展的必然要求。

上述问题的存在既是我国经济社会发展在制度上的客观反映，也是制度建设的必然过程，只有在不断的改革和完善中，才能有健康有序的制度运行。我们不主张一项制度建设遇到问题就大论谁是谁非，或另辟蹊径，因为，即便是福利化国家也未妄称自身的社会医疗保险制度是最完美的。

四、完善社会医疗保险基本制度几点建议

根据上述揭示的社会医疗基本保险制度建设运行中存在的问题，结合我国经济发展的状况，应从如下几个方面予以完善。

1．公平问题

市场经济条件下的公平是通过制度建设来缩小待遇上的差距，而非平均。当前“三项”社会医疗保险基本制度是基于我国经济体制改革及经济社会状况所做的制度性安排。但伴随我国“十一五”规划各项经济社会指标所取得的成效，公共产品供给逐渐形成体系，在农村“种地不纳税，上学不缴费，看病少花钱，养老有津贴，贫困有底保”，使得城乡在公共服务方面的差距进一步缩小。为此，应根据各地经济发展情况，开展城乡社会医疗保险一体化的试点工作，将“三项”社会基本医疗保险制度合并为企业职工和城乡居民“两项”医疗保险制度，最终实现统一的、全覆盖的全民基本医疗保险制度，达到社会医疗保险方面的公平待遇。同时我国是卷烟和酒的消费大国，应针对特殊嗜好开征相应的税收，现实社会医疗保险筹资和待遇的公平享受。如2000年加拿大魁北克省，为了弥补社会医疗保险基金的不足，体现制度构建的公平性，每包香烟附加1元钱的医疗保险费附加，起到了一举两得的功效。这不仅仅可以起到公平负担的作用，更重要的是有利于促进和改善人们的健康生活习惯，在增加社会医疗保险基金来源的同时，也利用经济手段达到禁烟的目的。

2．实施“碎片”整理的管理体制改革

一方面，“三项”基本社会医疗保险制度、两条管理线路是基于历史原因。新型农村合作医疗保险的实施在于农村乡镇建立的医疗卫生院，但随着农村公共服务供给机制的建立，从2010年起，伴随新型农养老保险制度试点工作的全面铺开，试点各县乡镇都建立了社会保险所。因此，基于农村公共服务的政府公共服务平台的构建势在必行，这一方面可以降低公共服务成本，另一方面可以极大地提高服务效率，便利服务对象。因此，可将新型农村合作医疗保险的业务并入乡镇一级社会保险所统一经办。这不仅有利于节约管理成本，还有利于发挥监督作用，确保新型农村合作医疗保险基金使用的安全和使用效率的提高。

另一方面，“三项”基本社会医疗保险制度应该最终统筹到省一级进行管理。这既是保险“大数”法则自身规律的客观要求，也是城镇化发展和行政管理体制的必然要求。覆盖率越高，保险财务平衡的可能就越大。同时由于城市化的发展，农村人口向城镇转移，而且“省管县”已经成为行政管理改革发展的趋势，统筹到省一级有利于政策的保障与落实，在确保社会医疗保险基金安全运行的同时，也有利于统筹解决一些地方性的特殊医疗服务的需求。

3．医疗服务机构的改革

鉴于我国公共医疗资源的短缺，引入私人资本进入医疗服务领域，不仅可以弥补医疗服务资源的不足，还有利于促进医疗服务水平的提高和该项事业的发展。为此，要将医疗服务机构的公益性落实到实处。不管是从国外的实践还是国内的情况看，根本的改革措施在于医药分离，彻底根除以药养医的体制。在药与医分离后，对公立医疗机构来说，根据事业单位专业技术考核和人事制度安排，实施绩效管理和相应的所得税制（包括个人收入）；对于私立医疗机构，根据服务行业平均利润率水平，确定其所得税的起征点，并采取累进税制予以征收，收入越高，税负越重，以此遏制医疗费用的上升。由于从事医疗服务的收入主要来自社会保险费支付，而社会保险费中财政补充部分来自各项税收，因此对医疗服务机构征收的所得税可转为补充社会医疗保险基金，以增强社会医疗保险基金的平衡能力。此外，实施药与医分家的管理体制，就从根本上切断了医疗服务机构与医疗设备、药业等的利益关系，有利于规范各自的服务与经营行为，有助于其回归市场的理性，确保各自健康有序地发展。

总之，我国改革开放和社会主义市场经济建设的实践表明，任何一项改革都是一项系统工程，涉及方面面的利益关系，必须综合考虑与安排，“早改早主动，晚改越被动”已经成为不争的事实。

应该说明的是这里没有涉及公务员和事业单位的社会医疗保险制度的原因在于：当前制度建设中主要矛盾不是改不改的问题，而是待遇上的差距问题，如果理顺、健全和完善好“三项”基本社会医疗保险制度，再缩小它们与行政、事业单位在医疗保险待遇上的差异，问题就会迎刃而解，也会极大地降低改革的成本和代价。

参考文献：

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雷厚礼，王兴骥.2010.贵州社会发展报告（2010年）［r］.北京：社科文献出版社.

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深化医药卫生体制改革［z/ol］.2011年 3月9 日下午十一届全国人大四次会议举行记者会，邀请卫生部部长陈竺，财政部副部长王军，人力资源和社会保障部副部长胡晓义，发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚将就相关问题回答中外记者提问.news.省略/wiki/topic/ss,20110309,00003960.xhtml.

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郑功成.2008.中国社会保障改革与发展战略――理念、目标与行动方案［m］.北京：人民出版社.

社会医疗保险管理篇10

关键词：社保；医疗；改革

随着现在社会的不断发展，我国在各个领域中取得的成就也非常显著，人们的生活质量也随着社会的发展不断的提高。然而，在医疗这一领域，曾经人们也为过于高昂的医疗费用而发愁。随着社保机构的出现，人们医疗过程中的费用问题被很好的解决了。社保机构在社会中起着管理作用，同时也影响着医疗保险的改革，本文针对社保机构对医疗保险这方面的改革起到的作用进行了一次详细的分析，并且提出了一些自己的见解。

一、社保机构对医疗保险的改革起到的作用

1.社保机构起到的作用和医疗保险中的管理体制

在国内社保管理职能进行统一后，医疗保险中的管理体制也随着发生了巨大的变化，其主要表现有以下几个方面：

（1）医疗保险中管理体制得到了统一，而且支付主体向着单一化发展，基本上医疗保险都是经过劳保部门中的社保机构进行统一办理的。这种管理体制所存在的优势是：第一，在统一的机构中进行政策的执行，既可以体现公平，又可以降低因为机构重复繁多而导致的不必要管理成本增加。第二，这样可以使经办机构和相关的医药部门相互制约，可以很有效的控制医疗费用的增长。这也是经办机构能够进行统一的促使原因。

（2）现在国内实行的五险合一的这种统一征缴的方式对筹集相应的基本医疗保险来说有很大的好处。医疗保险所具有的特点也决定了它本身没有养老保险所具有的积累机制等，由于养老保险所设的个人账户只允许一个人享受，医疗保险却允许多人享受，并且医疗方面的支付并没有统一的标准。所以说，医疗保险在征缴方面还需要很多工作要做。正因如此，政府采将社会保障中的管理职能进行了统一。对经办机构进行统一，是基本的医疗保险制度所必要的一种组织保证。

2.医疗保险的具体特点

医疗保险在社会中管理涉及的方面有很多，业务量也很大，具体工作是非常繁琐的，这就决定了它需要一个较为强大的执行机构。然而行政部门的相关行政人员却是有限的，这就和医疗保险的管理中的繁多的业务产生了冲突，形成了反差。然而在社保机构中，一般人员的编制都会较多，具备所需求的操作力度和精力。

在医疗保险的管理相应的层级上，从整个世界可以看出，大多数国家都是采取的宏观对策和具体操作互相制约的模式进行管理。在我国的社会医疗保险的管理历史中，不管是公费或是劳保进行的医疗，基本都是采取的事业和行政、政策的制定和操作进行相对分开的模式进行管理的。而现在我国的医疗保险中的管理体制正在处于一个转换时期，所以行政部门的作用对目前医疗保险的相应改革产生着巨大影响，转换完成后，社保机构的管理功能可以将相关的转换后的制度不断的完善优化。

二、发挥社保对医疗保险制度的影响作用

1.将职责中的层次分清

（1）政事分开。根据国务院相关改革对政事分开所提出的要求可以看出，社保机构承担了几乎社会保险中的全部基础性的和事务性的相关工作。在医疗保险中的管理方面，社保机构则是负责其相关的资金筹集和管理支付等工作。行政管理相关部门应该将政策的制定和管理监督的工作做好，然后社保机构再根据相应的政策对医疗保险中的一些工作条例进行规范。

（2）应该正确的对各个社保机构中的工作重点进行界定。在统筹地区中的社保机构可以做好本地的医疗保险管理工作，而省级类的社保机构对各个统筹地区中的社保机构进行管理和指导，国家级别的社保机构则对各个地区的医疗保险的相关管理工作进行统一的管理和调节。

2.把握好工作的重点

国家级别的社保机构在整个国家的医疗保险中的管理是至关重要的，只有从最高机构进行全面的调节管理，才能具体的实施到各个地方机构中，从而深入到每个医疗保险的管理工作中。社保机构应该首先制定出一套对医疗保险的完整的管理规程，对各个地区的社保机构进行基本的医疗保险的相关管理工作，通过制定相应的管理规定和措施，对其进行组织和调节等工作。在对各地的社保机构进行相应的管理后，还要对管理工作进行汇总和分析，做出这段时间内对各个地区社保机构管理工作的统计报表，以这些报表作为依据，在各个地区的社保管理工作中进行相应的完善。

3.做好社保机构管理工作中的鼓励与推动工作

在管理工作中，可以通过一些药品器材等的费用问题方面进行监察，规范好医疗过程中的相关费率，促进各个地区的社保机构可以正常稳定的发展。与此同时还应该做好对特殊人群的特殊管理工作。在特殊人群的管理工作中，应该将效果与成本相结合，合理的进行费率改革，使得医疗机构能够更好的服务于每一个人。

三、总结

目前各个国家内的医疗制度都在不断地进行完善，由此也可以看出一个国家的发展与社会中的相应医疗制度是密不可分的。而我国各个地区社保机构也在努力的进行新体制管理的建设。社保机构是生活在这个国家中的人民生存的基础，做好社保机构对其医疗保险的管理和影响工作，可以使人们的生活更加稳定，使社会发展的更加迅速。所以社保机构中的一系列相关的切实有效的工作，是我国医疗保险中制度的建立和完善的坚实基础。

参考文献：

[1]柳田兴：谈谈社保机构内部管理内部管理三要点[j]. 中国社会保障.2011（09）.